Rencana ini cuba menjelaskan:

• cara merumuskan/menentukan diagnosis
• peranan diagnosis dalam prosedur kerja penjagaan pesakit

PENGENALAN

Proses menentukan diagnosis  adalah paksi kepada keberkesanan penjagaan pesakit. Penentuan diagnosis boleh ditakrifkan sebagai suatu proses menganalisa serta mentafsirkan data klinikal untuk membuat rumusan (keputusan) mengenai status (keadaan) kesihatan seseorang pesakit. Hasil rumusan atau keputusan ini boleh dinyatakan dalam satu dari tiga bentuk berikut:

1. Kepastian tentang status normal (pesakit sebenarnya sihat)
2. Terdapatnya perubahan yang melampaui atau terkeluar dari status normal (pesakit tidak sehat)
3. Kepastian bahawa pesakit menghidapi satu jenis penyakit beserta akibat atau kesan penyakit tersebut

Diagnosis ialah faktor hakiki untuk menentukan keperluan rawatan. Pemberi khidmat klinikal dari pelbagai profesion memberi penumpuan (fokus) yang berbeza tentang apa yang disebut sebagai diagnosis. Pengamal perubatan atau pergigian (doktor) memberi fokus/tumpuan kepada menentukan jenis penyakit dengan sejelas mungkin. Profesion jururawat lebih menitikberatkan kesan penyakit kepada keselesaan dan keupayaan pesakit melakukan pelbagai aktiviti. Dengan itu gejala,  tanda dan keperluan penjagaan diambilkira sebagai masaalah kesihatan pesakit yang disebut sebagai Diagnosis Perawatan (Nursing Diagnosis). Jurupulih pula memberi tumpuan kepada kesan penyakit kepada keupayaan fisikal, deria atau mental serta tahap kebolehan melakukan pelbagai fungsi. Pemberi khidmat lain memberi tumpuan kepada perkara lain yang khusus kepada bidang masing-masing.

TUJUAN PENENTUAN DIAGNOSIS

Proses merumuskan lalu menentukan diagnosis merupakan satu langkah kritikal dalam ‘Aliran Kerja Klinikal’ yang terdiri dari aturan proses berikut:

1. Menjana dan mengumpul data mengenai pesakit dan penyakitnya
2. Menganalisa dan mentafsir data untuk merumuskan diagnosis serta keperluan pesakit
3. Merancang penjagaan pesakit
4. Memberi rawatan
5. Memantau peredaran penyakit
6. Mengkaji keberkesanan rawatan
7. Mengkaji semula diagnosis dan mengubah pelan rawatan (jika perlu)
8. Menilai hasil rawatan
9. Meneruskan rawatan dan membuat keputusan mengenai tindakan selanjutnya

Aturan dan hubungan Proses Penjagaan Pesakit ditunjukkan sebagai Algoritma Aktiviti Penjagaan Klinikal Pesakit dibawah:

PERANAN DIAGNOSIS

Diagnosis berperanan menentukan keperluan pesakit dan dengan itu memberi petunjuk kepada halatuju (pelan) penjagaannya. Proses merumuskan diagnosis berlaku secara berulangan selaras dengan pertambahan kuantiti dan kejelasan maklumat.

CARA MERUMUSKAN DAN MENENTUKAN DIAGNOSIS

Pemberi khidmat klinikal menentukan diagnosis hasil dari rumusan yang dibuat melalui proses menganalisa dan mentafsir data mengenai manifestasi penyakit pada diri pesakit dan membandingkan dengan apa yang diketahui mengenai penyakit tersebut. Oleh itu, kebolehan merumuskan diagnosis bergantung kepada pengetahuan sediada pemberi khidmat dan apa yang dapat diambil dari bahan rujukan [Samuel Johnson on ‘Knowledge’]
Untuk merumuskan diagnosis, pemberi khidmat klinikal menganalisa data melalui langkah langkah berikut:

1. Membuat penilaian keatas data yang ada iaitu samada berguna, sahih dan mencukupi
2. Susun, satukan, pecahkan dan kemukakan dalam bentuk teks, grafik atau jadual supaya lebih teratur
3. Olah semula maklumat sebagai ringkasan

Selepas itu, pemberi khidmat klinikal mentafsirkan maklumat yang ada melalui pendekatan berikut:

1. Cuba padankan manifestasi yang terdapat pada pesakit dengan manifestasi (gejala, tanda) pelbagai penyakit yang diketahui olehnya
2. Unjurkan penyebab kepada gejala, tanda dan keputusan ujian yang tidak normal berdasarkan pengetahuan basik termasuk anatomi, fisiologi, biokimia, psikologi dan patologi
3. Buat keputusan mengenai jenis penyakit atau masalah yang dihadapi pesakit dengan menggunakan satu dari dua kaedah dibawah atau keduaduanya sekali:
   • Bandingkan corak manifestasi yang terdapat pada pesakit dengan corak lumrah yang biasa dikaitkan dengan sesuatu penyakit dan kesannya (pattern recognition)
   • Buatkan senarai kemungkinan dan pilih satu persatu dan cuba membuktikan atau  menolak berasaskan kriteria diagnosis (hypothetico-deductive approach)

Nyata sekali, kebolehan menentukan diagnosis sangat bergantung kepada pengetahuan dan pengalaman petugas klinikal yang terlibat. Untuk mendapat penjelasan, petugas perlu mendapatkan fakta dan petunjuk dari pelbagai sumber atau meminta pendapat pakar.
Diagnosis yang baik mempunyai ciri ciri berikut:

• Kepastian/Ketepatan
• Kesempurnaan (complete)
• Keutamaan (jika terdapat lebih dari satu masaalah)

Huraian  lanjut mengenai proses merumuskan  diagnosis akan dibincangkan kemudian.

KEPASTIAN / KETEPATAN DIAGNOSIS

Ketepatan diagnosis adalah penting kerana ia menentukan kesesuaian pemilihan rawatan yang akan diberikan.  Dengan itu, ketika mengungkap diagnosis, petugas klinikal perlu  menyatakan  tahap ketepatan atau kemungkinannya.
Kebolehan menentukan diagnosis dengan tepat bergantung kepada maklumat lengkap, relevan, berkualiti dan pasti. Umumnya, ketepatan meningkat bila lebih banyak maklumat diperolehi. Biasanya tahap kepastian diagnosis dinyatakan dengan ungkapan ‘diagnosis sementara’ atau ‘diagnosis pasti’. Takrif ‘Diagnosis terakhir’ bukanlah bererti yang paling pasti tetapi bermaksud diagnosis yang tercapai diakhir sesuatu lawatan / tempoh rawatan.

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF

Kepastian data perlu diambilkira ketika merumus diagnosis. Data mengenai pesakit yang terkumpul terdiri dari:

1. Gejala yang dialami yang menjadi runugutan pesakit
2. Tanda yang dijumpai oleh petugas klinikal
3. Maklumat yang sediada (rekod, surat rujukan)
4. Pemerhatian yang dibuat oleh petugas yang terlatih
5. Parameter hasil ukuran perlatan pemantauan (monitoring equipment)
6. Keputusan ujian klinikal
7. Ujian psikologi
8. Pemeriksaan Pengimejan
9. Ujian fisisologi (contoh EKG, Ujian Fungsi Penafasan)
10. Ujian makmal
    • Biokimia
    • Imunologi
    • Mikrobiologi
    • Hematologi
    • Saitologi and Histopatolgi
    • Genetik

Data diatas mempunyai darjat kepastian yang berbeza. Sesetengah data bergantung kepada kebolehan orang yang mendapatkannya.Walaupun ujian seperti ultrasound dan endoskopi boleh dianggap sebagai objektif, namun interpretasi apa yang ditemui bergantung kepada siapa yang melakukannya dan cara dilakukan (operator dpendent).

Maklumat yang diberi oleh pesakit bersifat sujbektif. Namun ianya penting kerana ia merupakan pengalaman sebenar pesakit termasuk kejadaian yang telah berlalu yang tidak mungkin diulang lagi. Pesakit juga memberi pendapatnya sendiri mengenai masalah yang dihadapi dan keperluannya dari persepsinya sendiri. Maklumat yang disampaikan oleh mereka yang tinggal bersama atau menjaga pesakit atau yang menyaksikan kejadian yang menandakan permulaan atau penyebab masalah, juga sangat berguna. Petugas klinikal perlu sedar bahawa maklumat yang diberikan bersifat subjektif, lazimnya tidak mencukupi dan mungkin juga sesetengahnya tidak boleh dipercayai.
Selepas menggunakan kaedah mendapatkan data yang lebih berkesan seperti pemerhatian dan ujian, maklumat yang bersifat objektif atau jelas diperolehi. Ujian yang memberi pencerahan serta keyakinan tentang wujudnya sesuatu penyakit dipanggil sebagai ujian diagnostik. Lazimnya, diagnosis menjadi lebih pasti dengan peredaran proses penjagaan klinikal. Jadi diperingkat awal, petugas boleh menyatakan  diagnosis dalam bentuk kurang pasti sebagai rangkaian  gejala atau sindrom atau kelas penyakit. Pada penghujung episod penjagaan, biasanya diagnosis dapat dinyatakan dengan lebih yakin sebagai satu penyakit atau masaalah spesifik.

TAHAP KETEPATAN / KEPASTIAN

Petugas klinikal perlu menyatakan tahap kepastian diagnosis kerana ia  memberi petunjuk kepada tindakan yang perlu diambil selanjutnya. Jika diagnosis masih kurang pasti, usaha perlu diteruskan untuk mendapatkan data yang boleh memperjelaskan diagnosis melalui langkah penyiasatan, pemantauan dan penilaian. Namun, rawatan untuk melegakan gejala dan memperbetulkan kecelaruan perimbangan fisiologi dan psiko-sosial perlu dimulakan walaupun diagnosis yang tepat belum diperolehi. Rawatan hakiki/sebenar perlu bersandar, sebaik mungkin, diatas diagnosis yang tepat. Tetapi kadangkala, rawatan standad mungkin perlu dibuat walaupun diagnosis belum pasti.

Diagnosis Sementara (awal, terkini, andaian atau yang mungkin)

Walaupun pelbagai istilah digunakan, terdapat hanya dua tahap kepastian diagnosis yang jelas, iaitu:

• Diagnosis Sementara
• Diagnosis Pasti

SENARAI KEMUNGKINAN DIAGNOSIS (Differential Diagnosis)

Ketika diagnosis masih kurang jelas, segala kemungkinan disenaraikan sebagai Senarai Kemungkinan Diagnosis (Differential Diagnosis) yang boleh dinyatakan dalam dua bentuk iaitu:

1. Penyakit atau masaalah  yang mungkin menjadi penyebab kepada Rangkaian Gejala atau Sindrom yang terdapat pada pesakit
2. Satu senarai cadangan beberapa penyakit spesifik yang dianggap berkemungkinan besar dihidapi pesakit

Perlu diingat bahawa kedua bentuk ini hanyalah andaian yang perlu dibuktikan.

DIAGNOSIS SEMENTARA (Provisional Diagnosis)

Diagnosis sementara adalah jenis penyakit atau masalah yang dianggap oleh pemberi khidmat (biasanya seorang doktor) sebagai yang bermungkinan tertinggi diantara yang tersenarai didalam Senarai Kemungkinan Diagnosis (Differential Diagnosis). Diagnosis yang dibuat diperingkat awal ini dianggap sementara kerana dirumuskan berdasarkan maklumat yang belum mencukupi atau kurang tepat. Secara tradisi, diagnosis sementara dibuat selepas petugas menemubual dan memeriksa pesakit. Ia mungkin berubah selepas lebih banyak data terkini diperolehi disepanjang tempoh penjagaan hinggalah Diagnosis Pasti ditentukan.
Diagnosis Sementara yang terkini  disebut juga sebagai ‘Diagnosis Terkini’ (Working diagnosis). Ia digunapakai sebagai landasan kepada pelan penjagaan pesakit termasuk rawatan memberi kelegaan, sokongan fisiologi, bantuan fisikal, galakan psikologi dan sebagainya.
Kerana Diagnosis Sementara biasanya kurang tepat ia boleh dinyatakan dalam tiga bentuk:

1. Rangkaian Gejala
2. Sindrom
3. Jenis/Kelas Penyakit
4. Penyakit Tertentu (yang diandaikan)

Rangkaian Gejala dan Sindrom (Symptom Complexes and Syndromes)

Ketepatan diagnosis bergantung kepada kesempurnaan dan kesahihan data. Oleh itu, diperingkat awal, pemberi khidmat klinikal bebas untuk menyatakan diagnosis sebagai masaalah kesihatan seperti rangkaian gejala, sindrom dan jenis penyakit. Adalah tidak logik untuk meminta petugas klinikal untuk menyatakan diagnosis sebagai penyakit spesifik jika maklumat yang ada tidak mencukupi.
Rangkaian gejala ialah satu kombinasi gejala yang biasa terjadi jika sesuatu penyakit tertentu berlaku. Petugas mendapat tahu tentang gejala (apa yang dirasai oleh pesakit) melalui proses temubual.
Dalam konteks penyataan diagnosis, ‘sindrom’ bermaksud: satu rangkaian manifestasi, termasuk gejala, tanda dan keputusan ujian mudah, yang boleh dikaitkan dengan satu atau lebih unsur berikut:

1. penyebab / aetiologi tertentu (genetik, kecederaan, jangkitan, kanser, degenerasi, kegagan fungsi, kesan rawatan dsb.)
2. melibatkan satu bahagian tubuh tertentu
3. memeberi kesan kepada satu sistem fisiologi tertentu

Contohnya:  Kekuningan disebabkan Sekatan (Obstructive Jaundice), Masaalah Pendarahan (bleeding disorder) dan Muntah Darah (Haematemesis).

Penggunaan Diagnosis Sindromik Oleh Pengamal Perubatan

Bagi para doktor, rangkaian gejala serta sindrom memberi petunjuk kepada bahagian tubuh dan sistem fisiologi yang terlibat serta pathologi yang mungkin menyebabkan penyakit yang dihidapi. Perbezaannya dengan gejala, sindrom memberi kepastian yang lebih dan dengan itu lebih berguna sebagai petunjuk kepada langkah selanjutnya. Doktor kerapkali menggunakan sindrom sebagai Diagnosis Sementara lalu seterusnya membuat senarai cadangan beberapa penyakit spesifik yang dianggap berkemungkinan besar dihidapi pesakit. Penyiasatan lanjut dan pemerhatian berterusan dibuat untuk memperjelaskan penyakit spesifik sebenarnya.
Diagnosis Sindromik digunapakai sebagai Diagnosis Sementara diperingkat awal. Ia berfungsi untuk:

1. menghebahkan masalah pesakit bagi kesedaran bersama semua petugas yang menjaga pesakit
2. menjadi landasan kepada pelan penjagaan pesakit termasuk rawatan memberi kelegaan, sokongan fisiologi, bantuan fisikal, galakan psikologi dan sebagainya
3. pemberitahuan (notifikasi) awal

Diagnosis awal berbentuk sindromic memberi petunjuk kepada penyaluran kes (triage). Ia juga menjadi panduan kepada halatuju dan kaedah, contohnya keperluan rawatan kecemasan, pemantauan (berjagajaga) ataupun lainlain keperluan istimewa. Jika sindrom pada pesakit menjurus kepada penyakit berjangkit ia sangat penting untuk tujuan pemberitahuan (notifikasi) kepada pihak pengurusan hospital dan jabatan kesihatan setempat. Dari sindrom, rumusan boleh dibuat mengenai risiko penularan sesuatu jenis jangkitan dan tindakan penyiasatan serta pencegahan segera dapat dilakukan.

Penggunaan Rangkaian Gejala dan Sindrom Oleh Doktor

Kaedah Diagnosis Doktor

Bagi pemberi khidmat dari profesion jururawat, rangkaian gejala atau sindrom secara sendiri diambilkira sebagai Diagnosis Perawatan (Nursing Diagnosis). Malah, jika satu gejala  memberi ganguan kepada keselesaan pesakit, ia boleh diambilkira sebagai diagnosis. Isu kepastian tidak timbul kerana gejala dan tanda yang ketara atau jelas sahaja diambilkira untuk tujuan perawatan diperingkat awal. Namun diagnosis ini boleh berubah selepas pemantauan (pengamatan dan pemerhatian).

Penggunaan Rangkaian Gejala dan Sindrom oleh Jururawat

Para jururawat memberi tumpuan kepada kesan gejala atau sindrom keatas keselesaan dan keupayaan pesakit. Jururawat menggunakan Rangkaian Gejala dan Sindrom sebagai Diagnosis Perawatan (Nursing Diagnosis). Berpandukannya, tindakan lanjut diambil untuk merancang penjagaan pesakit dlm bentuk Pelan Penjagaan Jururawat (Nursing Care Plan). Teras utama perawatan oleh jururawat ialah memberi kelegaan kepada pesakit, membantunya melakukan aktiviti biasa, memberi penerangan dan menenguhkan semangatya.

Diagnosis Andaian (Presumptive Diagnosis)

Kadangkala, walaupun diagnosis masih lagi bersifat sementara, para doktor menggunakannya untuk memberi rawatan hakiki. Dalam situasi ini, diagnosis itu disebutkan sebagai Diagnosis Andaian (Presumptive Diagnosis). Langkah sebegini hanya dibuat selepas mengambil kira bahawa diagnosis sementara itu berkemungkinan besar menjadi betul akhirnya, terutama bila rawatan itu agak selamat tetapi jika dilewatkan akan membawa padah kepada pesakit. Pelan rawatan ini perlu dianggap sementara dan perlu ditukar apabila sahaja diagnosis bertukar. Petugas perlu memberitahu kepada pesakit mengapa tindakan ini dibuat dan risikonya.

DIAGNOSIS PASTI / MUKTAMAT

Diagnosis Pasti ialah diagnosis yang mempunyai kepastian/ketepatan yang tinggi kerana ia diputuskan berlandaskan maklumat yang mencukupi, tepat dan sepadan dengan ciri sesuatu penyakit. Lazimnya, maklumat yang membantu pemberi khidmat mendapatkan diagnosis yang tepat terdiri dari penemuan yang spesifik dan tepat yang dihasilkan dari penyiasatan, prosedur diagnostic dan usaha tambahan seperti dibawah:

1. Pemeriksaan pengimejan,  ujian biokimia atau immunologi yang spesifik
2. Pengenalan pasti kewujudan mikroorganisma peyebab penyakit pada tubuh pesakit
3. Pemeriksaan saitologi atau histopathologi  pada tisu  yang dilanda penyakit
4. Pemeriksaan hematologi pada som som tulang atau darah
5. Pendedahan hasil dari akses yang lebih baik melalui endoskopi, pemeriksaan selepas dibius atau ketika pembedahan dibuat
6. Kehadiran gejala dan tanda, yang coraknya bertepatan dengan manifestasi sesuatu penyakit, selepas pemantauan dan semakan
7. Tindakbalas positif terhadap rawatan

Dengan itu, diagnosis selepas penyiasatan pengimejan (Diagnosis Pengimejan), pembedahan (Diagnosis Pembedahan), pemeriksaan histopathologi (Diagnosis Histopatologi) boleh disebut sebagai ‘Diagnosis Pasti’ jika fakta yang ditemui bertepatan dengan kriteria untuk membuat diagnosis penyakit berkenaan. Diagnosis boleh dinyatakan sebagai Penyakit spesifik bila perkara berikut telah diketahui atau dikenalpasti sejelas mungkin:

1. Penyebab penyakit (patologi) samada Kecederaan, Keradangan (inflammation), Jangkitan mikroorganisma tertentu, Ketumbuhan/kanser, Kecelaruan immulogi, Ganguan psikologi dan pelbagai penyebab lain
2. Bahagian tubuh, anggota, organ dan tisu terlibat
3. Gred, keterukan dan tahap penularan
4. Kesan kepada fungsi fisiologi keseluruhan atau sistem tertentu
5. Kesan kepada keupayaan pesakit melakukan pelbagai aktiviti/fungsi
6. Lain lain ciri yang berkenaan

Apabila Diagnosis Pasti dicapai, petugas bolehlah merancangkan rawatan hakiki/khusus yang secocok dengan penyakit itu. Pelan perancangan rawatan dibincangkan dalam artikel selanjutnya.