Proses mengenalpasti masalah kesihatan pesakit diperingkat awal kerapkali disebut sebagai ‘mengambil sejarah pesakit’, ‘clerking’ atau ‘penilaian’. Semua istilah ini tidak menggambarkan aktiviti sebenar dan tujuannya. Saya mencadangkan supaya aktiviti ini disebut sebagai proses ‘pengumpulan maklumat mengenai masalah kesihatan pesakit” diperingkat awal prosedur penjagaan pesakit.
PENGUMPULAN MAKLUMAT PESAKIT
Di fasa awal, ketika pesakit mula mula datang untuk mohon rawatan, tugas utama pemberi khidmat klinikal ialah mendapatkan maklumat untuk memberi gambaran mengenai dua perkara utama:
- profil pesakit tersebut
- mengambil tahu masaalah kesihatan yang dihadapinya.
Objektif utamanya ialah mengenalpasti gejala penyakit, tanda tanda fisikal serta perubahan fisiologi pesakit. Seterusnya maklumat yang terkumpul ditafsirkan untuk merumuskan diagnosis awal. Objektif kedua ialah mengenali profil pesakit atau latar belakang pesakit untuk membantu pemberi khidmat memahami keperluan pesakit dan memilih pendekatan yang sesuia baginya.
Perlu disedari bahawa pengumpulan maklumat dilakukan secara berterusan sepanjang tempoh penjagaan. Proses ini adalah sebahagian dari kitaran proses pengurusan maklumat/data yang terdiri dari:
- Pengumpulan data
- Penyimpanan data
- Penyampaian data
- Pengolahan data melalui langkah langkah berikut:
- Pengadunan data
- Penganalisaan
- Pentafsiran
- Paparan data
Selepas peringkat awal ini, aktiviti pengumpulan data mengenai pesakit diteruskan melalui aktiviti Penyiasatan lanjut dan Pemantauan, Semakan Kemajuan dan Kajisemula.
TUJUAN DAN CARA MENGUMPUL MAKLUMAT DIPERINGKAT AWAL
Pengumpulan maklumat diperingkat awal bertujuan untuk:
- Mengenali profil pesakit
- Membuat andaian mengenai diagnosis
Pemberi khidmat klinikal perlu mengenali pesakit dan masalahnya dengan teliti bersandarkan maklumat yang lengkap. Sebanyak mungkin maklumat dikumpul pada penemuan awal dengan pesakit (mengambil sejarah/riwayat penyakit) untuk mendapatkan petunjuk kepada diagnosis. . Pengambilan sesetengah maklumat boleh dikemudiankan jika keadaan pesakit tidak mengizinkan.
Profil pesakit seperti jantina, umur, pekerjaan, tahap pelajaran, pekerjaan serta keupayaan membuat pelbagai aktiviti harian perlu diketahui. Maklumat mengenai keadaan kesihatan pesakit sebelum sakit dan penyakit yang pernah dihidapinya sebelum itu juga penting. Semua maklumat ini digunakan sebagai landasan kepada perancangan (pelan) penjagaan pesakit.
Maklumat yang terkumpul diperingkat awal ini digunakan untuk merumuskan diagnosis awal atau diagnosis andaian (provisional diagnosis). Ia akan menjadi petunjuk kepada penyiasatan lanjut untuk mendapatkan diagnosis yang lebih tepat termasuklah:
- Ujian makmal,
- Pemeriksaan Pengimejan,
- Pemeriksaan Endoskopi dan lain-lain
PEMILIHAN CARA
Bila dan bagaimanan data diperolehi bergantung kepada keadaan dan jenis kes. Aturannya tidak semestinya mengikut proses aliran kerja standad. Kadangkala terdapat peluang yang tidak diduga contohnya pesakit secara sukarela menyebut fakta yang tidak ditanya. Contoh lain ialah, jika pemberi khidmat terpandang tanda disesuatu bahagian tubuh ketika memeriksa bahagian lain, penemuan ini di beri perhatian dan direkodkan. Namun begitu, data hendaklah direkodkan mengikut aturan dan format standad supaya senang dicari dan difahami kemudiannya oleh semua petugas yang menjaga pesakit.
Tujuan utama pengumpulan maklumat pesakit diperingkat awal ialah mengumpul data yang mencukupi untuk merumuskan diagnosis dan merancang tindakan seterusnya. Didalam keadaan cemas, masaalah pesakit perlu dikenalpasti dengan segera. Kerapkali, pemeriksaan fisikal didahulukan sebelum temubual atau dibuat seiring dengannya. Kadangkala, ujian mudah klinikal (contohnya ujian tahap gula dalam darah) atau pemantauan tepuan oksijen dengan menggunakan Pulse oximeter dilakukan segera. Tetapi selepas itu, petugas perlulah melengkapkan pengumpulan data mengenai gejala dan tanda sepenuhnya dengan menemubual dan memeriksa pesakit dengan lebih teliti.
PENGUMPULAN MAKLUMAT MELALUI TEMUBUAL
Aktiviti menemubual pesakit bertujuan untuk mengumpul data/maklumat berikut:
- Pengenalan, demografi dan latarbelakang sosial pesakit
- Permulaan penyakit dan peredarannya
- Gejala dan akibat penyakit yang dirasai oleh pesakit
- Keadaan kesihatan pesakit sebelum terjadinya penyakit terkini
- Kefahaman dan sikap pesakit mengenai masalah kesihatan yang dihadapinya
CARA MENEMUBUAL
Pengenalan, Demografi dan Latarbelakang Sosial
Kebanyakan data untuk pengenalan, demografi dan latarbelakang sosial telah pun diambil oleh kerani atau penyambut tetamu semasa mendaftarkan pesakit. Namun ada aspek perkara tersebut yang perlu disahkan atau diberi perhatian lanjut oleh Petugas klinikal. Misalnya maklumat tempat tinggal dan tempat bekerja memberi gambaran ekologi yang boleh membantu dari segi menjangka sebab penyakit berlaku. Taraf ekonomi penting untuk menganggar taraf pemakanan. Taraf pembelajaran penting untuk menaksir pemahaman pesakit mengenai masaalahnya dan akan membantu petugas memilih kaedah memberi penerangan dan pengajaran kesihatan.
Permulaan dan Perederan Penyakit Utama
Tujuan utama temubual dengan pesakit ialah memberi peluang kepada pesakit untuk menceritakan bagaimana penyakit yang dihidapinya bermula dan berubah. Penceritaan juga boleh didapati dari orang lain yang menemani pesakit seperti ibu-bapa (bagi kanak kanak) atau pun keluarga serta rakan (jika dibenarkan oleh pesakit). Perkara yang perlu dipastikan ialah:
- Urutan kejadian (dari mula hingga kini)
- Gejala (apa yang dialami atau dirasai pesakit melalui derianya)
Pesakit mula sedar ia tidak sihat apabila ia merasai gejala tertentu atau mengalami sesuatu yang agak luarbiasa. Masaalahnya mungkin bermula dengan kejadian tertentu contohnya kecederaan. Ia mungkin sesuatu yang baru ketara atau baru terasa walaupun penyakitnya sudah lama berkembang. Kadangkala, perkara yang mendorong pesakit mendapatkan rawatan tiada kena mengena dengan penyakit sebenarnya.
Dengan mendapat cerita yang jelas dari pesakit mengenai apa yang dialami dan dirasainya, pemberi khidmat klinikal berharap untuk mengetahui perkara berikut:
- Petunjuk (manifestasi) dan perkembangan penyakit dan dengan itu mengandaikan sebab dan jenis penyakit (diagnosis)
- Wujudnya gejala yang perlu dilegakan dan tahap keterukannya
- Tahap kehilangan upaya dan kehilangan atau pengurangan fungsi (fisikal, psiko-sosial dan batin)
- Sejauh mana pesakit awas terhadap masalah kesihatan yang dihadapinya
Gejala: Manifestasi Penyakit
Pemberi khidmat klinikal mengandaikan jenis penyakit dengan menganalisa rangkaian gejala (symptom complex) yang menimpa pesakit lalu membandingkannya dengan apa yang telah diketahuinya (dari pelajaran atau pengalaman) mengenai manifestasi atau cara penampakan penyakit tersebut, samaada yang spesifik mahupun yang umum. Gejala yang paling serius atau ketara disebutkan sebagai Rungutan utama (Chief complaint). Penjelasan perlu didapatkan untuk setiap gejala. Dengan memahami hubungkait kesemua gejala yang ada (rangkaian gejala), pemberi khidmat boleh membuat andaian bagaimana penyakit berkembang mengikut masa serta bahagian tubuh atau sistem yang terlibat.
Permulaan, Perkembangan dan Tempoh Penyakit
Dengan menegtahui gejala dan perkembangannya, pemberi khidmat boleh memadankan apa yang dialami pesakit dengan proses pathologi penyakit yang disyaki. Bila gejala sebenarnya bermula dan sama ada terdapat sesuatu yang menyebabkannya perlu dipastikan. Gejala yang berlaku secara tiba tiba biasanya menunjukkan kearah penyakit akut yang disebabkan angkara pathologi yang bertindak pantas seperti radangan akut, saluran tersumbat, kebocoran, aliran darah tersekat, pendarahan atau kecederaan.
Pesakit biasanya menganggap tempoh penyakitnya ialah dari ketika ia mula mengalami sesuatu gejala sehingga ia datang mendapatkan rawatan. Pesakit biasanya tidak menganggap perubahan yang ringan sebagai satu masalah. Dia mungkin sedar akan kejadian atau perkembangan luarbiasa tetapi tidak terfikir ia adalah sebahagian dari penyakitnya lalu tidak bercerita mengenainya. Mungkin penyakit telah lama berlaku sebelum disedari pesakit. Oleh itu, pemberi khidmat perlu bertanya mengenai apa jua perubahan yang terjadi sebelum pesakit menyedari bahawa ia ada masalah kesihatan. Biasanya semakin lama penyakit berlalu, semakin teruk gejala yang dirasai kerana komplikasi penyakit telah berlaku. Tetapi ada juga ketikanya setelah masa berlalu, pesakit makin berasa lega kerana proses penyembuhan telah bermula. Oleh itu, sama ada pesakit datang awal atau lewat untuk mendapatkan rawatan menjadikan manifestasi penyakit berbeza diantara seorang pesakit dengan pesakit lain bagi penyakit yang sama. Ia juga menggambarkan sikap pesakit terhadap penyakit dan khidmat kesihatan.
Perubahan Gejala
Kemunculan gejala dan apa yang berlaku selepas itu mencerminkan peredaran penyakit. Rangkaian gejala boleh hadir sepanjang satu tempoh, kemudianya reda dan selanjutnya berulang di ketika yang lain. Bagi sestengah penyakit setiap kemunculan gejala boleh dianggap sebagai suatu episod baru dan penyakit tersebut dikenali sebagai penyakit yang sembuh tetapi berulang semula. Ciri begini juga mungkin berlaku untuk penyakit beterusan yang merebak secara senyap tetapi gejalanya hanya muncul sekali sekala. Contohnya penyakit seperti batu karang disaluran kencing atau batu hempedu (gallstone disease).
Jika gejala sesuatu penyakit hilang, berkurangan atau tidak kerap berlaku untuk sesuatu tempoh, penyakit tersebut boleh dianggap tidak aktif (in remission) buat ketika itu. Jika penyakit wujud tetapi tiada gejala atau tanda (tetapi dikesan dengan cara lain) ia disebut sebagai berada dibawah paras klinikal (sub-clinical). Kalau penyakit berulang lagi selepas dianggap sembuh, ia disebut sebagai penyakit berulang kembali (relapse, recurrence). Pesakit dikatakan mengalami ‘serangan’ (attack) sesuatu penyakit jika gejala atau rangkaian gejala berlaku denagan tiba tiba. Ini mungkin berlaku ketika penyakit mula mula timbul tetapi boleh juga terjadi bagi penyakit sediada yang telah lama senyap tetapi menonjol secara mendadak dan membimbangkan (exacerbate). Banyak penyakit berlaku secara berkala ia-itu terdapat tempoh senyap diselang seli dengan serangan (episodic), contohnya migrain (migraine).
Bagi penyakit akut, gejala yang ketara kuatnya berselang seli dengan yang rendah kekuatannya, disebut sebagai gejala yang datang sekejap sekejab (intermittent). Kadangkala gejala hilang dan datang kembali dengan kekuatan yang sama secara bertubi tubi (remittent). Gejala berangkai (in clusters) juga boleh berlaku seiring (pada waktu yang sama) ataupun secara berturutan (lepas satu, satu lagi).
Sudah menjadi kelaziman menyebut aktiviti pengumpulan data awal melalui temubual sebagai ‘mengambil riwayat pesakit’. Sebenarnya yang penting ialah menyingkap kaitan antara berlakunya kejadian dan gejala dengan peredaran masa kerana perubahan/peredaran penyakit bergantung besar kepada tempoh kehadirannya. Adalah penting bagi petugas klinikal untuk mempunyai pengetahuan yang mencukupi mengenai resmi peredaran penyakit (natural history of a disease) dan perubahan gejala mengikut perkembangan penyakit tersebut. Dengan ilmu ini, petugas dapat mengaitkan proses pathologi (pathogenesis) dengan pelbagai penampakan (manifestasi) klinikal, perkembangan keadaan kesihatan pesakit, komplikasi penyakit dan kesudahannya.
Pesakit sering kali secara sukarela menceritakan pertemuan mereka sebelumnya dengan pemberi khidmat lain (doktor di klinik atau hospital sebelumnya). Mereka juga akan menyebut diagnosis yang diberikan dan juga keputusan ujian yang dilakukan. Jika terdapat nota atau data dalam apa jua bentuk dibawa oleh pesakit atau diperolehi dari klinik atau hospital dimana pesakit dirawat sebelumnya, maklumat tersebut perlu direkodkan sebagai maklumat dari sumber luar. Namun para petugas klinikal, seboleh mungkin, perlu mendapatkan maklumat dengan usaha sendiri dan membuat rumusan tersendiri mengenainya.
Kesan Morfologi (Bentuk) dan Fisiologi
Kerap kali, pesakit boleh mengaitkan gejala dengan organ spesifik atau bahagian anatomi tertentu dengan jelas. Sebaliknya, ia mungkin hanya membuat andaian. Sebalikanya petugas perlu memadankan gejala dengan organ atau bahagian melalui pertimbangannya sendiri, berlandaskan pengetahuan mengenai anatomi, fisiologi dan pathologi. Apa yang dirasai pesakit pada bahagian tubuh memberi petunjuk kepada organ yang terlibat. Corak gejala mungkin juga menunjukkan jenis tisu yang terlibat. Gejala juga boleh dikaitkan dengan fungsi fisilogi atau jenis patologi tertentu.
Gejala Umum
Gejala umum ialah gejala yang lazim dirasai pesakit tidak kira apa jua jenis penyakit. Kebanyakannya dirasai secara umum atau melibatkan keseluruhan tubuh pesakit. Ia mungkin berakibat dari kecelaruan satu sistem atau beberapa sistem. Ia juga mungkin terjadi walaupun usulnya hanya satu organ sahaja. Ini berlaku kerana gejala umum adalah akibat kesan pathologi penyakit terhadap tubuh badan keseluruhannya. Contoh gejala umum termasuklah demam, pening, muntah, keletihan, kurang selera, penurunan berat badan dan sebagainya.
Gejala Organ Spesifik
Petugas klinikal mengandaikan tempat (organ, bahagian atau sistem) yang terlibat dengan memadankan gejala yang ada dengan gejala yang diketahui unik bagi sesuatu organ atau sistem. Kesimpulan juga boleh dibuat dengan pemahaman mengenai anatomi kawasan (regional anantomi) dan sistem fisiologi berkenaan. Pesakit sendiri mungkin sedar mengenai tanda penyakit pada bahagian badan atau anggota mereka seperti perubahan warna, perbezaan saiz, perubahan bentuk dan sebagainya. Petugas boleh meminta pesakit menunjukkan tempat yang terlibat.
Penyakit melibatkan sesuatu organ/bahagian mungkin telah merebak kebahagian berdekatan membuatkan organ atau bahagian sebenar sukar dikenalpasti. Begitu juga dengan sistem fisilogi. Kegagalan sesuatu fungsi boleh melibatkan perubahan kepada fungsi yang lain.
Rangkaian Gejala (Symptom Complex)
Sesuatu penyakit boleh menonjol dengan satu gejala sahaja atau satu rangkaian gejala (symptom complex). Terdapat juga keadaan dimana manifestasi penyakit tersebut berbeza dari seorang keseorang. Kombinasi dan hubungkait antara gejala yang berangkai boleh memberi petunjuk kepada petugas klinikal mengenai bahagian tubuh, sistem fisiologi and proses pathologi yang terlibat. Ini adalah kerana kemunculan sesetengah rangkaian gejala adalah unik bagi sesuatu penyakit. Gejala boleh berlaku serentak atau satu demi satu. Aturan dan juga tempoh antara kemunculan sesuatu gejala dengan gejala selanjutnya memberi petunjuk kepada jenis penyakit. Begitu juga dengan gejala yang datang dan pergi.
MEREKODKAN MAKLUMAT MENGENAI GEJALA
Seeloknya semasa menemubual, petugas haruslah menulis apa jua yang diceritakan oleh pesakit sebagai nota sementara. Selepas sesi temubual tamat, petugas perlu merekodkan hasil temubual secara teratur kepada beberapa bahagian dan mengikut aliran masa kejadian berlaku (chronological order). Mengikut kelaziman bahagian yang dimaksudkan ialah:
- Gejala Utama (chief complaints)
- Riwayat Penyakit Kini (history of present illness)
- Penyakit Terdahulu (previous illnesses) dan Ubat yang sedang diambil untuknya (drug history)
- Sejarah Penyakit Keluarga Terdekat (Family history of Illnesses)
- Profil Sosial Pesakit (rumah tangga, pelajaran/pekerjaan, hobi/kesukaan, perasaan, perhubungan dengan orang lain, kesan penyakit keatas pesakit dll.)
Pembahagian diatas adalah yang lazim dipraktikkan oleh para doktor. Perkara yang dititik beratkan mungkin berbeza mengikut bidang professional pemberi khidmat klinikal. Jururawat misalnya menitikberatkan tahap kebergantungan pesakit kepada bantuan (dependancy). Jurupulih pula mungkin memberi perhatian lebih kepada tahap hilang upaya, pergerakan dan pekerjaan.
MENDAPATKAN MAKLUMAT MELALUI PEMERIKSAAN FISIKAL
TUJUAN PEMERIKSAAN FISIKAL
Selepas mendapatkan maklumat melalui temubual, kaedah selanjutnya ialah membuat pemeriksaan fisikal. Dalam sesetengah keadaan, langkah ini boleh juga dilakukan sambil menyoal atau mendengar rungutan pesakit. Pemeriksaan fisikal ialah usaha mencari sebarang perubahan ditubuh pesakit dari segi:
- Rupabentuk keseluruhan tubuh pesakit, bahagian anatomi yang berkenaan dan organ tertentu
- Fungsi fisiologi sistem tertentu atau keseluruhan badan
Penemuan yang didapati disebut sebagai ‘tanda’ penyakit. Dengan melakukan pemeriksaan, petugas klinikal juga dapat mempastikan organ atau bahagian yang normal dan tidak terlibat.
CARA MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIKAL
Pemberi khidmat klinikal boleh mengambil dua pendekatan semasa menjalankan pemeriksaan:
- Dengan mengambilkira petunjuk dari gejala (dan diagnosis yang dandaikan darinya)
- Semakan semua sistem/bahagian
Kedua pendekatan ini ada kelebihannya dan dengan itu kombinasi keduanya adalah pendekatan yang betul. Dari gejala yang diperolehi semasa temubual, petugas boleh mengandaikan suatu diagnosis umum mengenai bahagian/sistem yang dijangka terlibat serta keadaan kesihatan pesakit. Jika rawatan perlu dimulakan dengan segera, pemeriksaan pantas dijuruskan kepada bahagian/sistem tersebut akan memberi petunjuk kepada tindakan yang sesuai. Pemeriksaan yang lebih teliti boleh dibuat bila keadaan pesakit menjadi stabil.
Dalam keadaan yang tidak cemas pemeriksaan teliti dilakukan dari mula lagi. Dengan menentukan perubahan morfologi (bentuk) pelbagai organ/bahagian dan fungsi pelbagai sistem petugas berpeluang untuk menemui tanda yang nyata dan tidak gagal menjumpai tanda yang kurang ketara.
Hasil penemuan pemeriksaan fisikal disebut sebagai tanda (signs). Penemuan sebegini didapati dari pencarian secara aktif atau penemuan dengan tidak sengaja. Seorang petugas klinikal yang cekap menggunakan segala derianya (panca indera: deria penglihatan, sentuhan, bau, pendengaran) untuk mengesan tanda penyakit.
Cara yang digunakan semasa membuat pemeriksaan adalah:
- Mengamati dan memerhati
- Menyentuh
- Memukul untuk mengeluarkan bunyi
- Mendengar
Ujian Klinikal
Ujian klinikal digunakan untuk mendapatkan tanda berbentuk respons kepada sesetengah ransangan (stimuli). Ujian begini dibuat dengan menyuruh pesakit melakukan sesuatu atau menggerakkan anggota badannya (manipulasi) dan juga memberi ransangan menggunakan agen fisikal seperti cahaya, bunyi, bau, ubat dan lain. Dengan ujian klinikal petugas mampu menguji tingkah laku, fungsi dan sifat pesakit. Bagi sesetengah ujian, perlatan khas digunakan.
Pemeriksaan Berpandukan Gejala
Rangkaian gejala yang diperolehi dalam proses menemubual memberi panduan kepada petugas klinikal mengenai jenis penyakit yang mungkin dihidapai pesakit. Dengan itu, bahagian utama yang perlu diperiksa dan tanda yang perlu dicari dikenalpasti. Petugas perlu tahu mengenai tanda tanda lazim bagi pelbagai penyakit.
Perlu diamabilkira bahawa jika tanda yang dijangkakan tidak terdpat atau dijumpai, tidak bermakna tanggapan yang dibuat adalah salah sama sekali. Tanda sesetengah penyakit kurang nyata diawal terjadinya penyakit. Sebaliknya, ia mungkin ketara bila diulang periksa kemudiannya. Jika terdapat sangkaan yang kuat bagi sesuatu penyakit tetapi tandanya belum timbul, tanda tanda awal penyakit berkemungkinan dikesan dari keputusan ujian makmal (biokimia, immunologi), pemeriksaan pengimejan, endoskopi atau modaliti lain.
Tanda tanda kerap terjadi dalam bentuk satu rangkaian. Rangkaian ini bila dipadukan dengan rangkaian gejala mungkin menjurus kepada suatu set manifestasi yang dipanggil sebagai ‘sindrom klinikal’. Sindrom klinikal ialah satu rangkaian gejala, tanda dan keputusan ujian klinikal yang secocok (sepadan) dengan sesuatu penyakit tertentu atau penyakit melibatkan suatu sistem/bahagian badan. Dengan mengetahuai manifestasi sesuatu jenis penyakit , petugas dapat menentukan bahagian anatomi atau sistem fisiologi yang perlu diberi perhatian lebih teliti.
Pemeriksaan Keseluruhan Tubuh dan Keupayaan Pesakit Secara Umum
Pemeriksaan tubuh dan fungsi pesakit secara umum dilakukan untuk mendapatkan fakta berikut:
- Penunjuk kepada keadaan kesihatan pesakit secara menyeluruh
- Tanda tanda yang jelas berkenaan kesan penyakit keatas sistem fisiologi pesakit terutama:
- pengaliran darah,
- penafasan,
- tahap kesedaran,
- fungsi saraf/deria,
- kandungan air dalam badan (hidrasi)
- kemampuan menyahkan kumbahan,
- kebolehan menggerakkan anggota
- daya pemikiran
Sebagai pemeriksaan umum, ia tidak bertujuan untuk mencari tanda pada organ tertentu. Jadi adalah tidak tepat untuk mengatakan tanda pengaliran darah yang baik sebagai ‘ketika diperiksa: jarinya panas’, tetapi elok disebut ‘penghujung anggota pesakit terasa panas’. Ia bukan pemeriksaan keatas jari tangan atau kaki, tetapi pemeriksaan keatas status aliran darah. Keadaan pucat ialah tanda kepada kekurangan hemoglobin, kerendahan tepuan oksijen, atau kelemahan pengaliran darah. Sepatutnya untuk menentukan ‘pucat’, konjuntiva mata, selaput mukosa lain dan kulit diperiksa. Ia bukanlah satu pemeriksaan mata semata.
Memeriksa Secara Sistemetik
Tanda mungkin wujud tanpa gejala berkaitan atau tidak disedari pesakit. Sesetengah tanda muncul dahulu sebelum gejala dirasai. Seorang petugas klinikal yang cekap sepatutnya mampu menemui tanda seperti ini jika membuat pemeriksaan secara sistematik dengan memeriksa setiap bahagian tubuh dan setiap sistem untuk mendedahkan apa jua tanda. Pemeriksaan secara ringkas dibuat dahulu dan jika ada sebarang keadaan luar biasa, ianya dibuat dengan lebih terperinci.
Walaupun andaian mengenai jenis penyakit dari hasil temubual, petugas klinikal perlu berfikiran terbuka dan memberi perhatian kepada apa jua kemungkinan. Penemuan sesuatu tanda atau rangkaian tanda tertentu memungkinkan tafsiran dan andaian berbeza. Petugas perlu mencari tanda tanda lain yang diduga dan bersedia mengesan tanda yang tidak diduga.
Bila sesuatu tanda dijumpai, peskait perlu disoal samada ia perasan tentang kehadiran tanda itu. Dengan itu, pesakit mungkin akan menceritakan ciri ciri penyakitnya yang tidak diceritakan sebelum itu.
CARA MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIKAL
Ketika melakukan pemeriksaan fisikal, petugas klinkal menggunakan derianya (pancaindera) untuk mentukan morphologi (rupa bentuk) atau status fisiologi pesakit termasuklah melalui:
- Penglihatan: untuk mengamati morfologi (warna, bentuk, saiz ) serta memerhati pergerakan atau perubahan
- Penyentuhan: untuk menentukan tekstur, kepejalan, goyangan, suhu dll.
- Pendengaran: untuk mengenal pasti kehadiran bunyi yang tidak normal atau perubahan kepada bunyi normal
- Bau: untuk menghidu bau yang luar biasa
- Pengukuran
Pengamatan
Pengamatan ialah melihat sejenak dengan teliti (inspection). Bahagian yang hendak diperiksa perlu terdedah. Tujuannya ialah untuk mengesan perubahan kepada rupa bentuk bahagian badan atau organ yang boleh dilihat seperti kulit, selaput mukosa, anggota dan organ yang menonjol (atau terjojol iaitu letaknya melampaui kawasan biasa). Walaupun hanya bahagian permukaan organ sahaja boleh dilihat namun andaian boleh dibuat mengenai keadaan dibahagian lebih dalam.
Ciri ciri bahagian atau organ yang boleh ditentukan melalui pengamatan ialah:
- Warna
- Bentuk permukaan
- Rupa bentuk
- Saiz secara kasar
- Apa jua tanda yang tidak normal yang dapat dilihat
Petugas klinikal mencari perubahan dari ciri ciri normal. Penemuan haruslah diceritakan dengan adjektif yang tepat yang lazim digunakan dikalangan profesion pemberi khidmat kesihatan.
Adalah lebih baik pengamatan dibuat sebelum pesakit diganggu. Untuk kanak kanak ia elok dibuat semasa ia leka atau sedang tidur.
Pemerhatian
Dalam proses pemerhatian (observation), petugas memerhati dalam tempoh yang sesuai (mencukupi) untuk menentukan samaada terjadi perubahan pada rupabentuk serta fungsi atau pergerakan pada sesuatu bahagain, anggota, organ atau tanda. Perubahan yang mungkin dilihat semasa memerhati termasuklah:
- Keadaan umum pesakit seperti tingkahlaku, memek muka serta
- Gaya ketika bergerak, duduk, berdiri atau berjalan.
- Tahap kesedaran (pertuturan, pergerakan spontan)
- Pergerkan spontan (anggota, bibir, pelupuk mata, hidung, kepala, serata kandungan abdomen seperti usus dan rahim)
- Penafasan (rentak, kecepatan, kedalaman, kesusahan)
- Denyutan jantung
- Denyutan arteri
- Perubahan warna dan rupabentuk mengikut masa
- Pergerakan
Untuk fungsi yang berlaku secara berkala (penafasan, denyut jantung dan denyutan arteri) rentak dan kekuatannya boleh dianggarkan atau dibilang.
Memerhati Sambil Menguji
Sesetengah tanda perubahan fungsi tidak ternyata dengan pemerhatian semata tetapi boleh ditonjolkan dengan menyuruh pesakit membuat pelbagai perlakuan. Ia disebut sebagai melakukan sesuatu fungsi (contohnya pergerkan) secara aktif. Sebenarnya ia adalah ujian untuk menunjukkan keupayaan sesuatu fungsi (contohnya membuka mata, dan menggerakkannya bola mata kekiri-kanan / atas-bawah).
Memeriksa degan Sentuhan
Memeriksa dengan sentuhan (palpation) ialah teknik menngunakan rasa sentuhan jari dan tangan untuk menyerlahkan ciri ciri berikut:
- Perubahan suhu
- Tekstur pemukaan
- Bentuk dan segi
- Sempadan dan ukuran saiz
- Kekenyalan (consistency)
- Kebolehan berganjak
- Pergerakan organ secara spontan
- Letak, kedalaman dan jarak pemisahan antara sesuatu penemuan (tanda) dengan organ atau bahagian tubuh tertentu
Kekuatan sentuhan boleh menjadi pengukur untuk menguji kekuatan rasa sakit dan kebolehan berganjak. Tanda hanya dapat dikenalpasti pada organ yang tercapai oleh jari. Sentuhan yang lembut memberikan maklumat yang berbeza dari tekanan yang lebih kuat. Tekanan perlu diubahsuai supaya tidak membuat pesakit tidak selesa. Jika pemeriksaan boleh membuat pesakit merasa sakit, kemungkinan ini perlu dimaklumkan terlebih dahulu. Pemeriksaan boleh diteruskan jika terdapat sedikit kesakitan. Dalam keadaan ini, petugas perlu awas dengan memandang mimik muka pesakit dan sentiasa bertanya sama ada terdapat kesakitan atau tidak. Namun tekanan perlu dihentikan serta-merta jika pesakit mengadu sakit. Petugas klinikal perlu menggunakan pendekatan lain seperti menggunakan ultrasound atau membuat pemeriksaan dalam keadaan pesakit dibius (examination under anaesthesia).
Penegtahuan mengenai anatomi permukaan (surface anatomy) boleh membantu memadankan tanda dengan organ yang mungkin terlibat. Pemahaman mengenai anatomi hirisan lentang (cross-sectional anatomy) pula dapat memberi gambaran mengenai di lapisan anatomi mana sesuatu tanda berada seperti di bawah kulit, lapisan otot, tulang atau rongga abdomen atau toraks. Sesetengah ciri seperti sempadan sesuatu ketulan dianggarkan dari jarak jauhnya dengan bahagian yang ketara atau menonjol (seperti tulang, pusat, sendi, puting dsb.).
DIAGNOSIS BERDASARKAN PENEMUAN AWAL
Pemberi khidmat klinikal menganalisa segala penemuan dari pemeriksaan awal, terdiri dari gejala, tanda dan keputusan ujian mudah, untuk membuat andaian kepada diagnosis yang disebut sebagai Diagnosis awal atau sementara (Provisional Diagnosis).
Diagnosis Berbentuk Sindrom
Hubung kait antara gejala dan tanda kerapkali menunjukkan penyakit ini berasal dari suatu proses patologi tertentu yang melibatkan suatu sistem fisiologi atau bahagian tubuh tertentu. Kehadiran bersama satu rangkaian gejala dan tanda memberi petunjuk kepada sesuatu jenis penyakit dan disebut sebagai satu sindrom penyakit. Dengan membandingkan hubung kait segala penemuan dengan pengetahuan yang dipelajari atau dari pengalaman, petugas klinikal dapat membuat diagnosis dalam bentuk Sindrom Penyakit.
Diagnosis Berbentuk Senarai Kemungkinan
Biasanya, dengan hanya bersandarkan gejala, tanda dan keputusan ujian mudah, petugas hanya dapat mengagak diagnosis dalam bentuk berbagai kemungkinan. Kemungkinan yang utama (atau tertinggi) ditulis sebagai Diagnosis Sementara.. Yang lain disenaraikan sebagai Senarai Kemungkinan Diagnsois (Differential Diagnosis).
Perbezaan Dalam Pengolahan Diagnosis
Pemberi khidmat dari pelbagai profesion mempunyai bidang tugas yang sendiri dan dengan itu memberi penekanan kepada isu atau masaalah yang agak berbeza. Tumpuan utama doktor ialah menentukan jenis penyakit yang dihidapi pesakit sejelas mungkin. Dikalangan jururawat, jurupulih, kaunselor, penasihat pemakanan (dietitian) rumusan dari penemuan temubual dan pemeriksaan lebih mengutamakan akibat penyakit kepada pesakit dari menentukan jenis penyakit. Juru farmasi pula tentulah menitikberatkan isu ubat ubatan. Topik ini akan dibicarakan dalam topik “Penentuan Diagnosis“.
LANGKAH SELANJUTNYA
Dalam prosedur penjagaan pesakit, diagnosis adalah petunjuk kepada perancangan selanjutnya yang antara lain tediri dari:
- Pengumpulan lebih banyak maklumat untuk meperjelaskan diagnosis
- Membuat rawatan awal
- untuk meredakan gejala
- memperbetulkannya atau menstabilkan sebarang kecelaruan fungsi (keupayaan / fisiologi / psikologi)
- Menjelaskan kepada pesakit (atau penjaga) mengenai apa yang sudah diketahui mengenai penyakitnya serta tindakan selanjutnya
Kesemua proses penilaian peringkat awal boleh diringkaskan sebagai carta aliran kerja seperti dibawah:
Cara memeperjelaskan diagnosis akan dibincangkan dalam artikel selanjutnya.
Where Are We Going To 