PENGENALAN

Perubahan kepada keadaan pesakit perlu dikaji untuk menentukan kemajuan kesihatan pesakit serta keberkesanan rawatan. Semua ini merupakan satu siri aktiviti yang terdiri dari:

1. Pengukuran dan pencartaan pelbagai parameter secara berulangan (Pemantauan, Monitoring)
2. Menyemak dan menganalisa  perubahan yang telah berlaku (Semakan kemajuan, Progress Review)
3. Menilai semula keadaan pesakit, dari segi gejala, tanda dan keputusan ujian (Penilaian semula, Re-assessment)
4. Mengkaji semula keadaan kesuluruhan kesihatan pesakit dan merumuskan tahap pencapaian rawatan (Kajisemula perawatan, Evaluation)

Kekerapan setiap aktiviti/proses dilakukan adalah berbeza mengikut keperlauan.

FUNGSI DAN TUJUAN

Pemantauan, semakan kemajuaan dan penilaian semula adalah sebahagian dari proses klinikal yang dilakukan dari bermulanya episod penjagaan pesakit hinggalah ia berakhir. Maklumat dari langkah langkah ini memberi gambaran kepada:

1. Perkembangan penyakit
2. Pencapaian hasil rawatan
3. Akibat / Kesan sampingan  pelbagai bentuk modaliti intervensi   sama ada  ubatan,  prosedur invasif mahupun prosedur tidak invasif (psikologi, sosial dll.)

Jika tiada rawatan diberi, penemuan yang didapati (dapatan) membayangkan perubahan penyakit yang berlaku mengikut peredaran semulajadi penyakit tersebut. Ia dapat membantu penentuan diagnosis. Jika rawatan telah diberi ia memberi petunjuk mengenai keberkesanannya. Dari sudut Pengurusan Kualiti, kesemuanya merupakan langkah Pengawalan Kualiti.

Pemantauan (Monitoring) ialah pengukuran, dengan kerap, pelbagai parameter dengan cara terntentu dan mencatitkan hasil ukuran secara berkala (kedalam carta yang sesuai). Tujuannya ialah untuk mengenalpasti sebarang perubahan. Ia tidak sepatutnya dibuat secara rutin tanpa mengambilkira kepentingan nilai ukuran.

Pemberi khidmat kesihatan harus melakukan penilaian semula gejala dan pemeriksaan semula pesakit dari semasa kesemasa. Bila dan berapa kerap ia dilakukan bergantung kepada keadaan pesakit, jangkaan berlakunya perubahan, perubahan parameter yang dipantau atau mengambil peluang ketika bertemu dengan pesakit.

Semakan kemajuaan (Progress Review) pula dibuat secara berkala oleh pemberi khidmat  yang menegelola kes (doktor, jururawat yang menjaga, jurupulih dsb.). Ia proses kognitif yang formal bertujuan mempertimbangkan kesemua maklumat yang terdapat dari  sumber berikut:

1. Semua parameter yang dipantau
2. Lapuran mengenai kejadian tidak disangka yang berlaku
3. Penemuan selepas penilaian semula gejala dan pemeriksaan semula pesakit
4. Keputusan semua ujian

Semua maklumat dan keputusan ditafsir dengan membandingkan keadaan terkini dengan keadaan pesakit pada permulaan ia mendapatkan rawatan. Penilaian juga dibuat samada  ia menghampiri objektif rawatan yang telah dirancangkan.

Kajisemula  (Evaluation) dilakukan untuk menentukan pencapaian pada peringkat tertentu disepanjang episod penjagaan terutama pada perubahan fasa rawatan iaitu diakhir tempoh yang dijangka atau dirancang. Ia merupakan proses menggabungkan serta mencerna semua maklumat untuk menentukan:

• Kepatuhan kepada perancangan,
• Keberkesanan rawatan
• Kewujudan kesan sampingan

Pemberi khidmat perlu membuat keputusan sama ada meneruskan rawatan seperti dirancangkan atau membuat perancangan semula. Risiko berlakunya komplikasi perlu diambilkira dan langkah alternatif selanjutnya dipertimbangkan.

Langkah langkah ini digambarkan dalam bentuk carta aliran kerja dibawah:

PEMANTAUAN

Pemantauan (Monitoring) ialah prosedur pengukuran pelbagai parameter secara berterusan atau berkala mengikut kekerapan yang diperlukan,  Kesemua keputusan dan nilai ukuran diperturunkan kedalam carta atau jadual. Prosedur ini perlu dilakukan dari bermulanya penjagaan dan berakhir hanya setelah penyakit disembuhkan atau penjagaan ditamatkan.

Pemilihan parameter yang perlu dipantau adalah mengikut kriteria atau aspek yang kena mengena  dengan keadaan pesakit. Untuk setiap parameter cara pengukuran yang sesuai perlu digunapakai.

Aspek yang perlu dititikberatkan termasuklah:

1. Status kesihatan pesakit
2. Perkembangan penyakit termasuk hasil rawatan
3. Kesan sampingan rawatan

Penyakit boleh bertambah baik atau menjadi lebih teruk. Perubahan tersebut boleh berlaku dengan sendirinya mengikut peredaran asal penyakit tersebut atau hasil dari rawatan yang diberikan. Sesetengah penyakit boleh reda sekejap, namun berkemungkinan berulang semula.

Rawatan berpotensi memberi kesan yang diharapkan atau kesan buruk. Dari sudut pengurusan operasi, pemantauan merupakan satu bentuk pengawalan kualiti proses.  Dari semasa kesemasa, pemantauan sesetengah parameter boleh dihentikan jika ia tidak lagi berguna, contohnya keadaan pesakit dari aspek itu telah menjadi stabil. Jika perlu, parameter lain pula dipilih untuk diukur.

Parameter yang Lazim Dipantau

Parameter adalah sebarang ciri yang boleh dibilang atau diukur. Ciri yang subjektif pun boleh diukur oleh petugas yang terlatih. Parameter yang lazim dipantau termasuklah:

1. Gejala dan tanda
2. Tahap sesuatu fungsi fisiologi
3. Kemasukan-Pengeluaran Cecair
4. Parameter biokimia
5. Ujian mikrobiologi, immunologi and hematologi
6. Kajian pengimejan
7. Penilaian semula menggunakan ujian diagnostik seperti endoscopy dll.

Pengukuran parameter dilakukan dengan kaedah dan peralatan tertentu dan diberi nilai mengikut unit ukuran yang sesuai.

Kaedah Pengukuran Parmeter

Mengukur Secara Manual

Pemberi khidmat boleh menggunakan pancaindera / deria mereka untuk memerhati, mengukur atau membilang kekerapan gejala, tanda penyakit dan parameter fisiologi. Untuk gejala, pemberi khidmat boleh mengambilkira keluhan pesakit dan membuat telahan mengenai kewujudan serta tahap penderitaan. Sebarang perkara luarbiasa yang mereka alami dan rasai perlu diberi perhatian. Sebaliknya, pesakit juga boleh diminta untuk membuat andaian mereka sendiri dengan menggunakan skel kasar seperti ‘tidak berapa teruk/ sederhana teruk /sangat teruk ‘ atau ‘kurang/tidak berubah/meningkat’. Mereka juga boleh menggunakan skel subjektif seperti Skel Likert, contohnya untuk Skor Kesakitan. Untuk sesetengah tanda penyakit, pemerhatian berkala boleh digunakan sebagai kaedah pemantauan (contohnya Skel Koma Glasgow). Paling lazim, peralatan mudah digunapakai untuk mengukur (contohnya Sphygmomanometer, Lampu suluh dsb.)

Ukuran setiap parameter biasanya direkodkan kedalam carta atau jadual.

Penggunaan Mesin atau Peralatan Automatik

Penggunaan peralatan moden (biasanya berbentuk kecil dan dilengkapi perisian komputer) memebolehkan pelbagai parameter dipantau. Misalnya, corak ECG, Tahap tepuan Oksijen (SpO²), suhu dalaman badan, dan juga tekanan dalam rongga kranium mampu dipantau. Namun, banyak cara pemantauan adalah invasif ia-itu sensor yang digunakan perlu dimasukkan kedalam rongga badan. Dengan itu kaedah tersebut membawa risiko.

Jadual dan Carta

Lazimnya, data pemantauan dari mesin dipaparkan pada monitornya sendiri atau pada monitor pusat. Data tersebut masih perlu direkodkan dicarta secara manual. Tetapi jika mesin mesin ini disemukakan dengan Sistem Maklumat Klinikal, semua data tersebut boleh ditangkap secara automatik dan dimasukkan kedalam Pangkalan Data Pesakit dan kemudiannya dipaparkan dilayar komputer kepada petugas dalam bentuk carta atau jadual elektronik. Data parameter juga boleh ditunjukkan dalam bentuk graf secara satu persatu. atau secara berkumpulan untuk memebolehkan perbandingan.

Kekerapan Memantau

Pengukuran boleh dibuat secara berkala atau berterusan. Kekerapan pemantauan sesuatu ukuran bergantung kepada:

1. Jenis parameter dan teknologi (perlatan) yang terdapat untuk mengukurnya
2. Faedah yang boleh didapati diimbangkan dengan masa yang diambil dan kos melakukannya

Pemantauan Berkala dan Berterusan

Kekerapan pengukuran parameter bergantung kepada teknologi (perlatan) yang terdapat difasiliti. Masa yang diambil untuk melakukan pengukuran menghadkan jarak tempoh melakukan ukuran. Untuk mengukur tekanan darah dengan kaedah trditional misalnya memerlukan 1-2 minit. Oleh kerana setiap kali ukuran dibuat aliran darah akan tersekat, ukuran hanya boleh dibuat setaip 15 minit atau lebih. Tetapi, jika sistem pengukuran melalui kateter intra-arterial disambungkan kepada transduser dan monitor digunakan, pengukuran boleh dibuat secara berterusan. Kini terdapat juga teknologi untuk memantau parameter biokimia seperti tahap kepekatan gula dalam darah (blood sugar level) tanpa perlu menghantar sempel darah ke makmal.

Pemantauan berterusan berguna jika terdapat perbezaan ketara nilai parameter dalam tempoh yang sekejab. Penggunaannya selalunya melibatkan kos agak tinggi, mengambil masa dan berkemungkinan menimbulkan risiko. Dengan itu, penggunaan kaedah ini perlu dihadkan kepada keadaan yang diperlukan dan untuk kes tertentu sahaja.

Penetapan Ukuran Dasar

Dengan melakukan ukuran dasar semasa pesakit mula dijaga, nilai yang diperolehi boleh digunakan sebagai asas untuk perbandingan perkembangan selanjutnya.

Nilai asas ini memberi petunjuk yang  dan kegunaan berbeza mengikut jenis kes. Untuk kes akut, nilai asas ini menunjukkan keadaan peskit ketika mula mendapatkan rawatan. Ia memberi gambaran kepada keterukan dan peringkat penyakit. Perubahan kearah normal boleh dianggap sebagai petanda kemajuan pada keadaan pesakit.  Perubahan sebaliknya pula menunjukkan keadaan bertambah tenat.

Bagi kes penyakit kronik, ukuran dasar menandakan peringkat dan komplikasi yang telah sediada sebelum mendapat rawatan. Untuk pesakit yang sedang mendapat rawatan, ia menunjukkan darjah kejayaan mengawal penyakit tersebut. Misalnya, jika tahap kepekatan gula dalam darah bernilai normal bagi pesakit diabetes yang sudah dirawat, penyakitnya boleh dianggap sebagai terkawal.

Bagi kes yang akan menjalani intervensi seperti pembedahan atau rawatan kimoterapi, ukuran asas berguna untuk menentukan akibat (baik atau buruk) rawatan tersebut. Ia juga dapat memebuktikan sesuatu keadaan kurang baik telah sedia ada dan bukan disebabkan oleh komplikasi akibat intervensi.

Bagi apa jua jenis rawatan, penetapan ukuran asas dilakukan semasa penilaian diawal episod penjagaan oleh pemberi khidmat. Biasanya, jururawat akan mengukur beberapa parameter asas (vital signs) dan merekodkannya kedalam carta sebaik sahaja pesakit sampai untuk mendapat rawatan pesakit dalam mahupun pesakit luar. Untuk rawatan pemulihan, kaunseling, nasihat pemakanan dan lain lain pun ukuran dasar parameter yang berkenaan perlu dibuat secara rutin.

LAPORAN INSIDEN (KEJADIAN TIDAK DISANGKA)

Insiden ialah kejadian yang tidak diduga atau tidak dingini. Tanda tanda ianya berlaku termasuklah:

1. Gejala, tanda dan sindrom yang tidak dijangka dan dipantau secara rutin
2. Kemalangan dan kecederaan
3. Kesilapan yang berlaku semasa melakukan prosedur atau proses klinikal
4. Komplikasi akibat dari penggunaan pelabagi kaedah  ujian atau pun rawatan sama ada disebabkan peralatan, bahan kimia, ejen fisikal, kuasa atau ubatan

Gejala, tanda dan sindrom yang tidak dijangka mungkin adalah sebahagian dari ciri penyakit yang dihidapi, tetapi mungkin juga petunjuk kepada berlakunya penyakit lain. Ia juga mungkin petanda kepada kesan sampingan ujian ataupun rawatan. Perkara yang lazim ditemui ialah sawan, tidak sedar diri, pitam, sakit yang tiada sebelumnya, kesusahan penafasan dan hilang upaya anggota mahupun deria. Bila saja ia didapati berlaku ia perlu dipantau untuk memastikan sama ada ia suatu kejadian terpencil atau pun berkemungkinan berulang.

Kejadian tidak diingini, kesalahan semasa melakukan prosedur dan komplikasi ujian atau rawatan mencerminkan kualiti penjagaan pesakit. Jika berlaku ia patut direkodkan dan dilaporkan kepada peneyelia terdekat dan jika perlu dipanjangkan kepada pengurus perkhidmatan. Tindakan segera perlu diamabil untuk mengurangkan kesan buruk kepada pesakit. Insiden perlu disiasat untuk mengenalpasti punca dan penyebabnya supaya dihindarkan dari berulang lagi.

PENILAIAN SEMULA

Pemberi khidmat melakukan penilaian semula keadaan pesakit dengan mengulangi  secara formal proses mendapatkan maklumat keadaan pesakit. Antara lain, ini dilakukan dengan bertanya semula mengenai tahap gejala terdahulu atau keluhan terkini pesakit dan melakukan pemeriksaan fisikal semula. Juga jika perlu, sesetengah ujian juga diulangi. Penilaian semula mempunyai dua tujuan utama:

1. Memastikan penemuan sebelumnya mencukupi dan tepat
2. Mengenalpasti sama ada terdapat perubahan kepada gejala serta tanda dan sama ada terdapat kelainan parameter fisiologi dan proses patologi (dari keputusan ujian yang dilakukan).

Jika penemuan pemeriksaan kali pertama agak kabur, pemeriksaan berulang kali mungkin memberi keputusan yang lebih jelas kerana peredaran masa  atau keadaan pesakit mengizinkan pemeriksaaan dibuat dengan lebih teliti. Dengan itu diagnosis yang lebih tepat dapat dibuat.

Terdapatnya perubahan memberi petunjuk sama ada penyakit berterusan mengikut peredaran asalnya atau terdapat kesan baik dari rawatan yang diberikan. Jika tahap patologi (keterukan atau takat merebaknya) pada mulanya ditentukan dari penemuan endoskopi, pengimejan ataupun ujian immunologi, semua ujian ini perlu diulangi untuk menilai kemajaun ataupun perubahan.

Hasil penemuan dari semua proses ini digunakan untuk prosedur Semakan Kemajuaan (Progress Review).

SEMAKAN KEMAJUAAN

Semakan Kemajuaan ialah satu proses kognitif (analisa dan tafsir) yang dilakukan oleh  pemberi khidmat  yang menegelola kes (doktor, jururawat yang menjaga, jurupulih dsb.) dengan mempertimbangkan kesemua maklumat yang terdapat dari  sumber berikut:

1. Semua parameter yang dipantau
2. Laporan mengenai sebarang kejadian tidak disangka (insiden) yang berlaku
3. Penemuan selepas penilaian semula gejala dan pemeriksaan semula pesakit
4. Keputusan semua ujian

Tujuan utama semakan kemajuan ialah menentukan kemajuan kesihatan pesakit.

Kekerapan Semakan Kemajuan

Kekerapan melakukan semakan bergantung kepada:

1. Jenis penyakit
2. Berlakunya peristiwa tetentu atau sebarang insiden
3. Peluang (masa dan keadaan yang mengizinkan)

Bagi kes akut yang tenat, semakan kemajuan perlu dilakukan dengan kerap sehinggalah pesakit beransur stabil. Pada peringkat permulaan, pesakit begini memerlukan rawatan cemas dan pemantuauan berterusan. Pemberi khidmat perlu berada disamping pesakit and perlu membuat semakan berpandukan data dari pemantauan yang sering berubah (sama ada bertambah teruk atau baik) dan bertindak dengan segera jiak perlu. Ubat yang diberikan atau prosedur invasif  yang dilakukan untuk kes begini memberi kesan yang kuat kepada sistem fisiologi. Oleh itu, pesakit perlu sentiasa dipantau dan rawatan diubahsuai mengikut kemajuan keadaan pesakit.

Bagi kes kronik, peredaran penyakit dan hasil rawatan mengambil masa agak lama. Kekerapan semakan kemajuan dipadankan dengan jangkaan bila penyakit akan berubah  mengikut peredaran aslinya atau hasil dari rawatan. Untuk tujuan ini, pesakit perlu membuat lawatan ulangan. Kekerapan lawatan ditentukan oleh kemungkinan berlakunya perubahan kepada keadaan pesakit yang boleh dikesan.

KAJISEMULA PERAWATAN

Tujuan Mengkaji Semula

Dari masa kesemasa keadaan pesakit secara keseluruhannya perlu dikaji dengan teliti untuk mengetahui arah peredaran penyakit (beransur pulih, tiada berubah atau bertamabah tenat) dan merumuskan tahap pencapaian rawatan. Dengan itu kesesuaian serta kejayaan rawatan dikaji semula supaya keputusan diambil untuk meneruskan, membuat perubahan atau menukar kaedah atau perancangan rawatan.

Proses merumuskan tahap pencapaian merupakan satu proses kognitif dimana pertimbangan dibuat dengan menganalisa dan mentafsir semua data pesakit yang terkumpul ketika itu. Selepas itu, perbandingan dibuat antara pencapaian terkini dengan objektif rawatan dan perancangan yang telah dibuat. Yang perlu diputuskan adalah dua perkara pokok:

1. Kepatuhan (pemeberi khidmat dan pesakit) kepada perancangan yang telah dibuat (Compliance to treatment plan)
2. Keberkesanan pendekatan serta kaedah rawatan yang telah diberikan

Kekerapan Mengkaji Semula

Kajisemula rawatan dilakukan  pada peringkat tertentu sepanjang episod penjagaan pesakit. Kajian semula dilakukan mengikut  dua kaedah:

1. Secara terancang jika kemajuan keadaan pesakit adalah seperti yang dijangka
2. Berlakunya perubahan ketara keadaan pesakit atau peredaran penyakitnya

Bagi sesetengah penyakit, pelan rawatan telah ditentukan berlandaskan pengalaman lampau. Perpindahan dari satu fasa rawatan kepada fasa selanjutnya disepanjang episod penjagaan telah ditetapkan dan diizinkan jika kriteria tertentu telah dipenuhi.

Jika kemajuan pesakit tidak dapat dijangkakan, rawatan dikaji semuala mengikut jenis penyakit. Keputusan untuk berpindh ke fasa rawatan selanjutnya bergantung kepada kemajuan pesakit. Jika perlu rawatan diubahsuai atau ditmatkan dan digantikan dengan  pendekatan lain.

Secara praktiknya, kajian semula dilakukan  pada permulaan atau  penamat peristiwa penting seperti:

1. selepas sesuatu siri rawatan selesai (rawatan cemas, penstabilan, rawatan bantuan, pemulihan, pembedahan, kimoterapi dsb.)
2. bila tempat perkidmatan berubah (i.e. penghujung lawatan)
3. dipenghujung fasa rawatan
4. bila peristiwa penting berlaku
5. dipenghujung episod penjagaan

Manfaat Kajian Semula

Kejayaan atau kegagalan perawatan pesakit bergantung kepada:

1. Membuat diagnosis yang betul
2. Memilih jenis rawatan yang berkesan dan merancang apa yang perlu dilakukan
3. Memastikan pelaksanaan semua perancangan

Satu tujuan penting kajisemula  ialah membuat kesimpulan menegnai ketepatan diagnosis. membayangkan. Kajian semula keadaan pesakit dan respons kepada rawatan  menunjukkan sama ada  halatuju perancangan berada dilandasan yang betul. Jika terdapat kesangsian tentang diagnosis, data yang terkumpul harus disemak denagan teliti. Usaha perlu dibuat untuk menilai semula penyakit dengan melakukan pemeriksaan teliti dan membuat ujian tambahan.
Sebaliknya jika diagnosis dianggap tepat, pengkajian semula boleh memebri panduan sama ada pemilihan kaedah rawatan dan perancangannya bersesuaian dan berkesan. Ini hanya dapat dirumuskan jika semua yang dirancang telah dilaksanakan. Respons yang tidak menepati apa yang diharapkan mungkin berlaku kerana kegagalan mematuhi pelan penjagaan pesakit.
Jika objektif tidak tercpai walaupun semua yang dirancang telah dilakukan, terdapat kemungkinan bahawa pemilihan kaedah rawatan tidak serasi penyakit atau pun pesakit. Dengan itu, pelan penjagaan alternatif perlu difikirkan dengan menukar atau mengubahsuai modaliti atau teknik rawatan.

PENGGUNAAN PEMANTAUAN, SEMAKAN DAN KAJISEMULA SEBAGAI KAEDAH PENGAWALAN KUALITI

Walaupun terminologi yang digunakan agak berbeza semaua aktiviti yang disebut diatas merupakan aktiviti Pengawalan Kualiti proses serta juga hasil. Nilai ukuran perimeter yang dipantau, penemuan penilaian semula  memeberi petunjuk kepada hasil perantara bagi proses yang dilakukan. Rumusan menegenai pencapaian pula menunjukkan keberkesanan keseluruhan usaha penjagaan yang diberikan.
Adalah penting, bagi tujuan pengawalan kualiti, untuk memilih satu atau lebih parameter pemantauan serta penemuan dari semakan kemajuan untuk menjadi indikator pencapaian.  Rumusan pencapaian wajib dibuat pada peringkat tertentu. Semua data ini perlulah direkodkan agar perbandingan boleh dibuat anatara pencapaian dengan standad yang telah ditetapkan bagi pesakit dalam kategori yang sama.

The subject of Quality Control is discussed in a separate article.

⇒ [KEMBALI KEPERMULAAN]  

⇒ [ARTIKEL LAIN]