PENGENALAN

Teknik Aseptik ialah suatu kaedah untuk mewujudkan keadaan yang bebas dari pencemaran oleh organisma-mikro dengan menghindarkan kemasukan organisma tersebut kedalam medan steril dan mengekalkan steriliti peralatan semasa melakukan prosedur klinikal. Ia digandingkan dengan teknik antisepsis ia-itu mencuci permukaan badan pesakit dan tangan pelaku prosedur dengan antiseptik.

FAKTA ASAS MENGENAI MIKRO-ORGANISMA DAN JANGKITAN

Untuk memahami prinsip dan amalan kaedah ini beberapa fakta asas perlu di fahami; ia-itu:

1. Organisma mikro, terutama bakteria, berada dimana sahaja. Walaupun tidak dilihat melalui mata kasar, kehadiran mereka perlu diyakini.
2. Organisma mikro (bakteria, fungi, protozoa dan virus) boleh menyebabkan jangkitan.
3. Organisma boleh dipindahkan dari tempat asalnya ke tubuh manusia dan masuk melalui saluran tertentu
4. Jangkitan bergantung kepada:
   • Bilangan organisma
   • Betapa bisanya (virulence) organisma berkenaan
   • Terdapatnya keadaan yang meransang jagkitan ditubuh penerima
   • Pendedahan kepada jangkitan
   • Tahap pertahanan (imuniti, halangan) tubuh penerima

Kesemua faktor ini boleh dirumuskan seperti berikut:

Organisma boleh dipindahkan atau tersebar dari suatu tempat ke tempat lain melalui:

1. Udara
2. Percikan ludah, hingus  kahak dan cecair badan lain
3. Sentuhan

Bilangan organismsa boleh dikurangkan dengan menggunakan disinfektan atau dinyahkan semuanya menggunakan pelbagai cara pensterilan.

STRATEGI PENCEGAHAN JANGKITAN

Semasa melakukan prosedur klinikal, jangkitan boleh dicegah melalui pendekatan berikut:

1. Mengurangkan bilangan organisma mikro di persekitaran ketahap minimum dengan memilihara kebersihan ruang dan perkakasan didalamnya.
2. Menggunakan antiseptik untuk menyisehkan organisma mikro pada kulit dan selaput mukosa yang hendak ditembusi oleh tusukan atau hirisan.
3. Mengurangkan bilangan organisma mikro pada tubuh pemberi khidmat terutama tangan dengan membasuh tangan, memakai sarong tangan steril dan menutup badan dengan gaun.
4. Mensterilkan semua alat yang digunakan dan mengelakkan pencemaran semula melalui sentuhan diantara yang steril dengan yang tidak steril.

Semasa melakukan pembedahan, risko jangkitan boleh dielakkan  dengan mengurangkan faktor yang boleh meransang jangkitan iaitu:

1. Mengurangkan kecederaan dan juga mengelakkan iskemia (sekatan aliran darah) pada tisu dengan mengguna alat diatermi dengan cermat dan tidak menjahit terlalu ketat.
2. Mengurangkan ketulan darah beku yang tertinggal.
3. Memendekkan jangka masa pengunaan kateter / tiub saliran.
4. Mengoptimakan tahap pertahanan tubuh pesakit

Jika hanya satu faktor sahaja terlibat dan berlaku sekali sahaja, tahap pencemaran oleh organisma mikro mungkin rendah dan tidak memberi kesan buruk kerana mampu dicegah oleh pertahanan tubuh. Namun jika ianya berlaku berulangan, bilangan organisma mikro akan bertambah sehingga boleh mengakibatkan jangkitan.

Terjadinya jangkitan bergantung kepada jenis organisma mikro yang terlibat.

Faktor lain ialah tahap immuniti penerima. Pesakit yang kurang neutrofil (sel darah putih) atau mengalami imuniti yang terjejas, bayi, pesakit diabetes dan kurang zat juga terdedah kepada risiko jagkitan. Oleh itu, semua prosedur klinikal perlu dilakukan dengan menepati standad teknik aseptik.

PENGGUNAAN TEKNIK ASEPTIK

Teknik Aseptik wajib dipatuhi semasa melakukan prosedur invasif seperti:

1. Prosedur yang melibatkan pencerobohan keatas saluran atau rongga yang biasanya bebas dari organisma-mikro termasuklah trakea, bronkus, uretera, pundi kencing, ureter, buah pinggang, rongga rahim, saliran CSF and rongga peritoneum. Contohnya termasuklah:
   • Memasukkan tiub saliran kencing,
   • Endoskopi
   • Memasukkan tiub saluran penafasan
   • Prosedur invasive endoskopi
   • Memasukkan tiub saliran intraperitoneal (Tenckhoff catheters)
2. Bila saja kulit dan selaput mukosa ditembusi
   • Pembedahan
   • Memasukkan saluran intrvena dan arterial
   • Tusukan lumbar
   • Memasukkan kateter epidural
3. Prosedur keatas luka kecederaan atau pembedahan
   • Mencuci, menyisehkan tisu tidak viable, menjahit dan membalut luka
   • Memeriksa semula luka
   • Membuka jahitan

Jika sesuatu rongga mempunyai bakteria sediada seperti hidung, telinga luar, tekak dan faraj atau luka yang sudah ada jangkitan , teknik aseptik masih perlu diikuti untuk mengelakkan kemasukan bakteria yang lebih berbisa (virulent) terutama yang hidup di persekitaran hospital seperti  spesi Staphlococcus aureus yang kebal, Pseudomonas aerogenosa, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter and bakteria pengeluar enzim pelumpuh antibiotik beta-lactam spectra lebar (ESBL).

PRINSIP TEKNIK ASEPTIK

Kebersihan Tangan Petugas

Permukaan tangan petugas  klinikal mengandungi organisma mikro yang sediada atau pun dicemari oleh organisma dari persekitaran hospital. Oleh itu petugas berkemungkinan memindahkan organisma mikro    dari persekitaran, terutama dari pesakit lain, kepada pesakit yang dijaganya. Setiap petugas  wajib memastikan tangannya  sentiasa bersih dengan membasuh tangan sebelum dan selepas melakukan sebarang prosedur. Ini mengurangkan kemungkinan memindahkan oraganisma mikro dari suatu tempat termasuk anggota pesakit, permukaan atau perkakas ketempat lain. Namun pencucian tangan diwajibkan sebelum melakukan prosedur yang memerlukan teknik aseptik mengikut kaedah yang standad seperti berikut:

1. Untuk cucian kali pertama ketika mula bertugas
   1.  berus kuku dan celah jari dengan berus lembut atau sponge sehingga bersih. Jika kuku dan jari bersih langkah ini tidak perlu.
   2. Kemudiant basahkan tanagan darihujung jari hingga ke siku dengan air.
   3. Sapukan (lomor) larutan antiseptik sebaiknya campuran detergen dengan Propyl alcohol serta Chlorohexidine atau Povidone iodine, ke kawasan yang sama.
   4. Ratakan dan gosok hingga berbuih dan biarkan seketika
   5. Bilas dengan air
   6. Ulang bebrapakali (3-4 kali),
   7. Seluruh proses dilakukan dalam  tempoh sekurangkurangnya 5 minit

1. Untuk cucian ulangan selepas cucian pertama
   1. Tidak perlu untuk memeberus kuku dan jari walaupun untk melakukan pembedahan (kecuali tangan tersangat kotor)
   2. Basuh dengan air serta detergen bercampur antiseptik 2-3 kali dalam tempoh 2-3 minit
   3. Untuk melakukan prosedur yang tidak invasif dan intensif, cukuplah mencuci tangan dengan menggosok dengan larutan alkohol ethyl/propyl 60%.

Petugas yang membantu melakukan prosedur klinikal (di luar medan steril) pun perlu mencuci tangan. Jika perlu menyentuh benda atau peralatan yang tercemar ia perlu memakai sarong tangan tidak steril sebagi pelindung.

Memakai Sarung Tangan Steril

Membasuh tangan sahaja membuatkan tangan bersih tetapi tidak menjadikannya steril. Memakai sarung tangan steril membolehkan permukaan tangan dilapik dengan bahan yang steril. Dengan itu tangan boleh digunakan untuk menyentuh serta memegang benda yang steril tanpa mencemarkannya.  Namun mencuci tangan masih penting kerana sarung tangan kerap kali bocor sama ada dari asal pembikinannya atau pun tertusuk atau koyak semasa digunakan. Jika keadaan ini berlaku sekurang-kurangnya tangan masih bersih.

Sarung tangan walaupun asalnya steril agak mudah dicemari melainkan pemakainya sentiasa berhati-hati. Tindakkan yang perlu diikuti termasuk:

1.  Sarung tangan steril mempunyai sampul luar yang melidungi kelonsong dalam yang steril. Jika melakukan tugas bersendirian, buka sepenuhnya sampul ini dahulu diatas permukaan yang rata dan mencukupi besarnya sebelum mencuci tangan. Jika ada pembantu, ia perlu memasukkan kelonsong dalaman tersebut kedalam medan steril.

   

2. Apabila kelonsong dibuka sepenuhnya, bahagian pergelangan (pangkal) sarung sedia terlipat dengan keadaan bahagian dalamnya dibalikkan keluar. Untuk memakai sarung, gunakan jari telujuk dan ibu jari sebelah tangan (biasanya sebelah kanan) untuk memegang bahagian dalam pangkal sarung yang hendak dipakaikan pada tangan yang bertentangan (biasanya sebelah kiri)

   

3. Masukkan jari dan tapak tangan yang hendak dipakaikan sarung (biasanya kiri) sambil menarik kuat pergelangan sarung dengan jari telujuk dan ibu jari yang bertentangan (kanan) tadi. Biarkan pergelangan itu dalam keadaan berlipat. Bahagian yang disentuh dengan jari tadi dianggap tidak lagi steril tetapi bahagian hujung yang tidak disentuh masih steril.
4. Masukan empat jari (kecuali ibu jari) tangan yang telah disarungkan (kanan) ke celah lipatan pergelangan sarung yang satu lagi (kiri). Bengkokkan jari dan pegang sarung tersebut diudara.

   

5. Masukkan tangan yang belum disarung kedalam sarung tangan itu. Cekau dan tarik pergelangannya dengan kuat. Lepaskan cekauan supaya pangkal sarung terletak di atas pergelangan tangan.
6. Buka lipatan dan terbalikkan pangkal sarung itu.
7. Selepas kedua sarung telah terpakai, kutil bahagian hujung sarung yang pertama (kanan) yang masih terlipat dan tarik hingga tertutup sepenuhnya. Kemudian, elokkkan keadaan sarung supaya sendat pada jari dan meliputi semua bahagian tangan hingga ke pergelangan tangan.
8. Bila sarung telah dipakai elakkan dari menyentuh apa jua benda dan permukaan yang tidak steril.  Sentiasa beringat bahawa kulit pesakit (walaupun telah dicuci tidak steril).
9. Jika sarung berlubang, koyak atau tercemar, gantikannya segera.

Teknik Tidak Menyentuh

Organisma mikro terutama bakteria berada dimerata tempat dipersekitaran termasuk diudara. Kehadirannya diudara dipersekitaran fasiliti perkhidmatan kesihatan bergantung kepada:

1. kebersihan bilik dan perkakasan didalamnya
2. penapisan udara
3. pertukaran udara (udara lama dengan udara segar)
4. pergerakan udara (dari tempat yang bersih ketempat kotor atau sebaliknya)

Fakta mengenai kehadiran organisma mikro diudara telah dikaji oleh Louis Pasteur 1887 Ref: https://ms.wikipedia.org/wiki/Louis_Pasteur

Di persekitaran klinikal kepekatan (bilangan) organisama didalam udara tersangat rendah. Ini adalah kerana udara yang masuk kekawasa klinikal ditapis dan dialirkan supaya sentiasa berganti. Oleh itu, pendedahan barangan kepada udara dalam masa singakat tidak dianggap sebagi pencemaran dan barangan tersebut tidak dianggap kesterilannya telah hilang.

Sebaliknya, sentuhan dengan sebarang objek lain yang tidak steril menjadikan peralatan steril menjadi tidak steril lagi. Dengan itu, pendekatan yang paling berkesan untuk mengekalkan steriliti ialah ‘teknik tidak menyentuh’.  Asas kaedah ini ialah penciptaan proses kerja  yang memastikan benda yang steril atau telah disucikan tidak  bersentuhan dengan  sebarang benda yang tidak steril. Ianya tercapai denan mengkaji keaadaan dan langkah (semasa membuat kerja) yang mungkin menyebabkan pencemaran melalui sentuhan dan menghindarkannya dari berlaku.

Mengurangkan Bilangan Organisma Mikro Pada Tubuh Pesakit

Kulit pesakit didiami oleh bakteria sedia ada atau asal. Kepesatan bilangan bakteria bergantung kepada bahagian tubuh berkenaan. Secara umum bakteria yang lumrah ialah Staphylococus epidermidis tetapi di bahagian punggung kerapkali terdapat spesis Escherichia coli. Penghuni tetap ini tidak merbahaya ketika dipermukaan tetapi boleh mengakibatkan penyakit serius jika masuk kesaluran darah dan melaluinya ketempat yang jauh seperti injab jantung, laluan air kencing, sistem aliran biliari, paru-paru atau otak. Sebaik sahaja seseorang dimasukkan kehospital, kulit mereka dihinggapi dan didiami oleh bakteria dari persekitaran hospital seperti spesis Staphylococcus aureus yang kahar. Kulit pesakit tidak boleh disterilkan. Namun bilangan bakteria boleh dikurangkan denagan menggunakan antiseptik seperti Povidone iodine, Alkohol 70% , Chlorhexidene 1:200 atau ramuan campuran kimia tersebut.

Ketika membuat prosedur invasif, peralatan akan terkena atau menembusi permukaan tubuh pesakit ia-itu samada kulit atau selaput mukosa. Kulit pesakit didiami oleh bakteria dan fungi sediada (contohnya Staphylococus epidermidis), yang asalnya tidak berbahaya tetapi boleh meyebabkan jangkitan melalui saluran darah ke organ lain seperti injab jantung, saliran air kencing, saluran biliari, paru paru atau otak. Kulit, hidung dan tekak pesakit yang menginap dihospital akan di dihinggapi oleh bakteria dari persekitaran hospital dengan kadar yang agak cepat. Sesestengah bakteria ini seperti Staphylococcus aureus adalah dari jenis yang lebih berbisa dan kebal dari yang berasal dikomuniti.

Pensucian Permukaan Kulit & Mukosa Sebelum Melakukan Prosedur

Kulit pesakit tidak boleh disterilkan tetapi bilangan bakteria boleh dikurangkan dengan menggunakan antiseptik seperti Povidone iodine, alkohol 70%, Chlorhexidene 1:200 atau campuran bahan kimia ini.

Permukaan lain seperti selaput mukosa mulut, tekak, hidung, faraj didiami oleh kumpulan bakteria tersendiri; jadi antiseptik yang sesuai perlu digunakan.

Mewujudkan Medan Steril

Semasa melakukan sebarang prosedur, satu kawasan khas yang dipanggil “medan steril” perlu diwujudkan. Ia bertujuan untuk mengelakkan perlatan steril dicemari oleh organisma mikro melalui sentuhan dengan benda lain yang tidak steril seperti:

1. tubuh pesakit
2. badan petugas
3. alatan tidak steril
4. perkakasan
5. cecair badan

Keluasan medan seteril hendaklah cukup untuk meletakkan semua perlatan yang perlu diatas permukaannya dan memberi ruang untuk petugas melakukan tugasnya. Medan steril diadakan dengan dua cara utama:

1. melapik permukaan troli dengan fabrik atau kertas steril
2. mengalas badan dan tempat baringan pesakit dengan kain atau fabrik sintetik steril

(Gambar dari http://www.usask.ca/wcvm/vsac205/Lab5/lab/lab5_1.3.1.4_sterile_field.php)

(Gambar dari Invenio HealthCare)

Mengikut kebiasaan, satu set steril dibuka sepenuhnya supaya pembungkus bahagian dalam melingkupi keseluruhan troli dan menjadi permukaan untuk bekerja. Perlatan steril tidak dibiarkan terjulur keluar dari medan steril. Hanya barang steril yang perlu sahaja boleh dimasukkan kedalam medan tersebut dan benda yang tidak steril perlu dihindarkan dari memasuki atau mendekatinya.

Pencemaran medan steril akan menyebabkan peralatan didalamnya menjadi tidak steril. Jika petugas memakai gaun steril, tubuhnya boleh menyentuh permukaan medan steril, tetapi jika ia memakai sarung tangan sahaja, ia tidak dibenarkan berbuat demikian.

Menggunaan Peralatan Dan Bahan Lain Yang Steril

Semua peralatan yang digunakan semasa melakukan prosedur invasif perlu bebas dari organisma mikro. Pensterilan menghapuskan semua jenis organisma mikro termasuk spora.

Peralatan dan bahan pakai buang lain, yang dibeli dari pembekal, sudah disterilkan dengan menggunakan gas Ethylene oxide atau atau Radiasi Gamma dan diletakkan dalam bungkusan steril.

Peralatan yang dipakai semula disterilkan dengan wap bersuhu tinggi (autoklaf) atau bahan kimia (Ethylene oxide etc.) di Unit Pensterilan Hospital. Kaedah yang sama juga boleh digunakan untuk bahan pakai buang yang belum steril seperti kain pembalut.

Sesetengah peralatan seperti endoskop terbuat dari bahan yang tidak boleh terdedah kepada suhu tinggi. Kaedah pensterilan dengan suhu rendah seperti kaedah pensterilan plasma (contohnya SterradTM) atau menggunakan disinfektan tahap tinggi dengan larutan kimia disinfektan seperti Glutaraldehyde (CidexTM), Gigasept and Peracetic acid.

Pensuciaan

Pensucian tahap tinggi menhilangkan semua bakteria dan virus and sebahagian besar spor (kecuali sesetengah bakteria seperti Mycobacterium tuberculosis). Untuk kaedah ini perlatan direndam dalam larutan disinfektan tahap tinggi sebelum sahaja prosedur dilakukan dan bukan sehari atau lebih. Biasanya pensucian tahap tinggi digunakan untuk endoskop termasuklah bronkoskop, sistoskop, ureteroskop, and histeroskop.

Pensterilan endoskop boleh juga dilakukan dengan kaedah penstrilan suhu rendah. Cara ini membolehkan alat dibungkus dan sterilitinya dikekalkan. Kalau kaedah ini dipakai beberapa endoskop diperlukan. Rujukan:

CDC Guideline and CSAO Guideline.

Mengekalkan Kesucian Medan Steril

Jika medan steril tercemar segala peralatan didalamnya juka akan tercemar. Jika petugas hanya memakai sarung tangan steril tetapi tidak memakai gaun steril, tubuhnya tidak boleh menyentuh sempadan medan steril. Sebaliknya, jika gaun steril dipakai,  bahagian tubuh yang ditutup dibenarkan menyentuh medan steril. Pastikan perlatan steril tidak terkeluar melampaui medan steril dan barang yang tidak steril tidak memasuki medan steril.

Teknik tidak menyentuh memastikan peralatan dan perkasan lain kekal steril semasa prosedur dijalankan. Bila membuka sampul atau bungkusan petugas mestilah memastikan permukaan dalamnya tidak disentuh.

Pindahkan barang didalamnya dengan menjatuhkannya kedalam medan steril atau dengan mengambilnya dengan tangan yang memekai sarung tangan steril atau alat penyepit yang steril tanpa meneyentuh bahagian luar pembungkus yang tidak steril. Untuk tujuan ini sesetengah barang dibungkus berganda supaya bungkusan didalam steril keseluruhanya.

Selepas dipaindahkan kesemua peralatan dan bahan steril lain  sepatutnya kekal didalam medan steril. Peralatan yang tercemar perlu diasingkan atau dukeluarkan dari medan steril.

Jika peralatn tidak steril perlu digunakan didalam medan steril, sarung steril kain atu plastik lut sinar perlu digunakan untuk menutupnya  (prob ultrasound, mikroskop, tumbul atau swic alatan elektronik).

Memastikan Peralatan Steril Tidak Tercemar Semasa Diangkut Dan Disimpan 

Kesterilan barangan yang steril dikekalkan dengan membungkus dalam sampul, pembungkus atau bekas tertutup. Ia kekal steril jika:

1. bungkusan itu tidak terbuka atau pecah
2. ia dibuka dengan betul dan dimasukkan kedalam kawasan steril sebelum digunakan
3. selepas bungkusan atau set dibuka perlaan sentiasa berada didalam medan steril
4. diawas supaya tidak tercemar semasa digunakan

Semasa diangkut atau disimpan kesterilan boleh hilang jika:

1. bungkusan itu koyak atau bocor
2. telah diresapi cecair
3. bungkusan atau bekas terbuka dengan tidak sengaja

Barangan tersebut tidak boleh digunakan. Ia perlu disterilkan semula.

Semasa diangkut, barangan perlu diletak dalam kotak bertutup dan troli khas digunakan. Tempat simpanan perlu disimapan bersih, tidak digangu serangga atau tikus dan jauh dari tempiasan air.

Memastikan Larutan Antiseptik Sentiasa Bebas dari Organisma Mikro

Kepekatan cecair antiseptik mestilah mencukupi untuk membunuh kuman dan tidak dicairkan sehingga tidak lagi berkesan (misalnya cecair Chlorohexidine 1: 2000 terlalu cair dan tidak berkesan). Tarikh luput larutan perlu  tertera pada bekasnya. ‘Ujian (C&S) semasa diguna’  perlu dibuat dari masa kesemasa.

Jika larutan (seperti bahan pelincir, povidone iodine) boleh diletakan dalam bekas kecil yang steril ia perlu disampulkan didalam sampul krdua yang luarnya tidak steril. Jika tidak, cecair perlu dilepaskan secara terus dari bekasnya tanpa meleleh, kerana bahagian luar bekas tersebut tidak steril.

AMALAN TEKNIK ASEPTIK PADA PELBAGAI SITUASI

Teknik aseptik digunapakai untuk melakukan pelbagai prosedur dalam berbagai keadaan. Dengan itu, ia boleh diubahsuai selagi segala prinsip asas dituruti.

Prosedur Ketika Melakukan Prosedur Bersendirian

Bila melekukan sesuatu prosedur bersendirian, petugas perlu melakukan proses yang tidak memerlukan tangan yang steril dahulu sebelum memakai sarung tangan steril. Contohnya, ketika menyediakan set serta peralatan untuk melakukan prosedur, arahan kerja berikut perlu diikuti:

1. Buka set untuk mewujudkan medan steril,
2. Letakkan perlatan dan larutan yang perlu kedalamnya.
3. Buka sampul luar sarong tangan steril sepenuhnya sebelum membasuh tangan.

Jika satu tangan diperlukan untuk meyentuh benda atau permukaan yang  tidak steril tentukan tangan yang akan tercemar dan pastikan sebelah tangan yang hendak digunakan untuk melakukan prosedur steril sentiasa kekal steril. Situasi dimana keadah ini lazim digunakan termasuklah:

1. Menaruh tiub saliran air kencing
2. Menyedut saluran trakea yang dipasang trakesostomi
3. Memasing dan menanggalkan sambungan tiub aliran intravena

Memasang Tiub Saliran Air Kencing  

Memasukkan tiub ke pundi kencing melalui saluran urethra perlu dibuat mengikut kaedah berikut:

1. Cuci tangan dan keringkan
2. Buka set steril untuk tujuan ini untuk mewujudkan medan steril
3. Masukkan larutan antiseptik (chlrohexidine atau cetrimide)
4. Masukkan kateter sterile  kedalam medan steril
5. Pakai sarung tangan steril
6. Cucu keseluruhan faraj atau zakar dengan larutan antiseptik
7. Letakkan kain steril didepan faraj atau bawah zakar
8. Pisahkan labia minora atau locehkan kulit zakar dengan tangan yang tidak dominan (biasanya kiri)
9. Cuci pembukaan urethra dengan swab kapas dicelup dalam antiseptik
10. Dengan tangan kanan, gunakan penyepit untuk memegang bahagian hujung kateter dan masukkan hujung kateter kedalam saluran urethra hingga air kencing keluar
11. Kalau tiada air kencing keluar tekan bahagian supra-pubik sehingga kencing keluar.
12. Gelembungkan belon kateter dengan memasukkan 5-10 ml air steril
13. Bukakan bungkusan set saliran dan beg untuk mengumpul air kencing.
14. Pegang tiub saliran sambil memastikan hujungnya kekal steril
15. Pegang bahagian penghujung luar kateter, masukkan penghujung tiub saliran dengan kaedah tidak menyentuh dan ketatkan
16. Gantungkan beg penadah kencing dengan alat penggantung atau tali.

Melakukan Sedutan Larynx Kepada Pesakit Dipasang Trakeostomi 

Pegang bahagian tiub kateter  gahagian yang tidak steril dengan tangan kiri dan bahagian hujung yang steril dengan tangan kanan.

Membuka dan Memasang Semula  Kanula Intravena/Arteri Yang Sedia Terpasang

Pencemaran kanula dan tiub yang dimasukkan kedalam saluran darah boleh menyebabkan sepsis pembiakan bakteria padanya dan jangkitan yang menular kedalam darah pesakit. Kejadian ini boleh dikurangkan jika kanula dibiar dalam saluran darah untuk tempoh yang singkat ( > 48 jam). Penggunaan saluran intravena sentral (central lines), saluran vena femoral dan saluran arteri dan vena umbilical menempah risiko lebih tinggi berlakunya sepsis sistemik atau jankitan pada organ lain. In neonates, a possible distressing complication is septic arthritis and osteomyelitis at the metaphyses.

Sambungannya berbentuk “Luer lock” atau biasa. Sambungan Luer lock mempunyai bentuk dimana hujung tiub saliran merupakan penyambung “jantan” dan pangkal kanula berbentuk “betina”. Terdapat pengadang di hujung tube supaya ia kekal steril.

Semasa membuka dan menyambung Tiub aliran IV ke kanula, perhatin perlu diberi supaya penghujung tiub dan bahagian dalam kanula intravena kekal steril. Ia boleh dibuat dengan dua cara:

1. Memberikannya kepada petugas kedua supaya memegang tiub pada bahagian tidak jauh dari penghujung itu (pesakit yang faham tentang proses ini boleh diberi tugas ini)
2. Dengan menggantungkan tiub di penyakut drip tanpa membiarkannya menyentuh apa apa.Tutup kanula dengan siring atau penutup (stopper).

Letakkan stopper atau jarum bertutup (yang berfungsi sebagai stopper) pada hujung tiub aliran pada Leur Lock.

Untuk menyambung semula, buang spigot atau jarum bertutup (yang berfunsi sebagai spigot) dari hujung tiub aliran. Kemudian pegang pangkal kanula denagn kemas dan pusing semula sambungan Leur Lock pada penghujung tiub kedalam pangkal kanula.

Sebenarnya, adalah agak sukar untuk menhindarkan pencemaran ketika melakukan prosedur ini jika dibuat oleh seorang petugas sahaja. Hasilnya adalah lebih baik jika ia dilakukan oleh dua orang petugas.

Melakukan Prosedur  Dengan Bantuan Petugas Lain

Untuk mengekalkan asepsis, kebanyakan proedur memerlukan pembabitan dua petugas: seorang atau lebih untuk melakukan prosedur didalam medan steril dan seorang pembantu untuk melakukan proses diluar medan steril.

Amalan teknik aseptik untuk keadaan berkaitan dibincangkan  dibawah.

Surgery – Minor and Major (operative team and circulating nurse)

(Lihat  juga nota dari University of Saskatchewan, Kanada)

Endoscopic therapeutic procedures (performer and assistant)

Endotracheal Intubation with an ET tube

The former performs direct laryngoscopy with a laryngoscope and identifies the glottis opening. The assistant should open the sterile pack of the ETT fully. The performer picks the external end of the tube and inserts the internal end directly into the trachea without touching structures in the mouth and throat (nor should he/she bend the tube on the bare OT table!). If for any reason the ETT tube need to be put down, place it back onto the sterile package looked after by the assistant.

Memasukkan Saluran Intravena Sentral (pelaku dan pembantu)

The assistant introduces the IV cannula and all connecting tubes into the sterile field. Before the performer has inserted the cannula, he/she passes the end of the intravenous tubing (used to puncture the IV solution bag) to the assistant. The assistant connects the tubing to the bag and the fluid is run in to prime the line. The other end remains sterile in the sterile field and the performer then connects it to the intravenous cannula that has been inserted.

Inserting Chest Drains, Peritoneal Dialysis Catheter  and Urinary Catheter

The assistant places all tubes and containers into the sterile field using a non-touch technique. The person inserting the tube should secure the connections before passing the containers (underwater seal bottles / urine containers / dialysate bags) to the assistant. Problems arise when the sterile catheter or tubes need to be connected to connectors outside of the sterile zone. In that situation the sterile (female) end is passed over to the assistant who will then connect it to the (male) connecter which has been kept sterile.

Menyedut Lendir  Trakea-Bronkial  pada Pesakit Yang Disampung Ke Mesin Pernafasan Melalui Tiub ETT atau Trakeostomi

Dalam situasi ini teknik aseptik memerlukan dua petugas. Seorang petugas membuka dan menyambung semula  tiub sambungan dari mesin ke ETT/Trakeostomi sambil menyambungnya ke Ambu dari masa kemasa.

Petugas yang seorang lagi yang melakukan sedutan memakai sarung tangan sambil memastikan tangan dan tiub penyedut kekal steril.

When Delivering Babies

The risk of puerperal sepsis is always present (as was at the time of Semmelweis 1847 Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Semmelweis). Normal spontaneous delivery may be performed by one obstetrician or midwife but for instrumental delivery (vacuum extraction or forceps) at least two persons is required. The instrument pack when opened should cover a whole trolley and more. The skin of the perineum and groin need to be cleaned with Cetrimide 3% or Chlrohexidine aqueous 1:200. Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Cetrimide. The obstetrician should wear a sterile gown. He/she need to drape the patient with sterile sheets exposing only the perineum and the introitus.

Managing the baby (resuscitation and so on) should be a  separate procedure from the delivery itself.

Performing Wound Toilet & Dressing.

It is customary to name the two parties as clean nurse and dirty nurse. Perhaps it is better to call them inside nurse and outside nurse i.e. in and out with regards the sterile field.

The outside nurse opens the outer covering of the dressing set.

The inside nurse washes her hand and wears a pair of sterile gloves. She opens the inside layer of wrapper using her hands or the forceps provided.

The outside nurse now drops gauze pieces, cotton swabs, syringe and scissors into the sterile field created and after which she pours lotions into the galley pots. She then proceeds to remove the existing outer dressing on the wound.

The inside nurse should remove dressings within the wound with a pair of sterile forceps which she then passes outside. She then cleans the skin around the wound with 70% Alcohol or Chlorohexidine. The edge and base of the wound is cleaned with Chlorohexidine 1:200 solution. If MRSA is present Povidone iodine should be used and if it is Pseudomonas, it is customary to use Acetic acid. Sodium hypochlorite and hydrogen peroxide can be used for obviously infected wounds. The wound is flushed thoroughly with sterile saline or water using a syringe.

At the early stage of wound care gauze soaked in suitable antiseptic mentioned earlier or proprietary wound filler impregnated with antiseptic can be left inside the wound. Dry gauze or proprietary dressing is used for the external dressing and fixed with any type of plaster or a transparent dressing cover can be used.

When the wound is rid of infection then gauze moistened with saline or plain proprietary dressing is used. Otherwise, no gauze is placed in the wound but a roof of foam dressing or adhesive plastic is placed over the wound and left untouched for two or more days.

Managing traumatic and surgical wounds

Where a site already has resident bacteria (i.e. nose, external ear, throat, vagina), or is an infected wound; it is also important to follow (albeit a less strict) aseptic technique in order to prevent the introduction of other more virulent organisms especially the usual hospital resident species such as Multiresistant Staphlococcus aureus, Pseudomonas aerogenosa, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter and Extended spectrum beta-lactamase producing organisms (ESBL)

Penggunaan Spekulum & Endoskop pada Rongga Badan yang Jangkat

Rongga badan seperti mulut, hidung, tekak, faraj dan dubur mengandungi bakteria namun alat yang dimasukkan kedalamnya untuk tujuan pemerhatian perlu dicuci tetapi tidak semestinya disterilkan. Pencucuan boleh dibuat dengan disinfektan seperti  glutaraldehyde [CidexTM], 70% Alcohol, Gigasept, Peracetic acid, Formaldehyde, Trigene, Sodium hypochlorite. Selepas dicuci, alatan tersebut  perlu disimpan ditempat  yang bersih dan dielakkan dari tercemar seperti tersentuh dengan tangan yang tidak dibasu atau permukaan yang kotor.

RUMUSAN

Amalan teknik aseptik memerlukan pemahaman tentang prinsip yang berkenaan, pematuhan kepada prosedur yang betul, keperluan yang sesuai serata mencukupi, dan persekitaran yang sesuai.  Teknik yang betul memerlukan penumpuan, sikap berjagajaga, keperhatinan dan penyeliaan.

PERANCANGAN DALAM KONTEKS PENJAGAAN PESAKIT SECARA MENYELURUH

Perancangan merupakan sebahagian dari aktiviti penjagaan klinikal pesakit yang terdiri dari langkah langkah berikut:

1. Pengumpulan data
2. Penentuan keperluan pesakit (diagnosis)
3. Perancangan penjagaan kes
4. Perawatan
5. Pemantauan perkembangan penyakit dan keadaan pesakit
6. Pemantauan dan semakan kesan rawatan (kesan positif dan kesan sampingan)
7. Penilaian semula diagnosis
8. Penilaian semula keberkesanan rawatan dan Perancangan semula (jika perlu)
9. Rumusan kes dan Penjagaan berterusan

Perancangan memainkan peranan yang sangat penting. Sebahagaian besar aktiviti perancangan terdiri dari proses kognitif (berfikir) termasuk menganalisa dan membuat keputusan. Hasilnya ialah penjanaan / merekabentuk atau memiliah sebuah pelan.

Peranan Proses Perancangan dalam  Aktiviti Penjagaan Pesakit

Aturan aliran proses perancanan adalah seperti berikut:

1. Mengenalpasti keperluan pesakit
2. Menentukan objektif yang hendak dicapai
3. Memilih pendekatan dan cara yang perlu diambil
4. Merangkakan dan melakarkan aturcara aktiviti (langkah) yang perlu dilakukan
5. Mengenalpasti dan mengadakan semua sumber yang diperlukan
6. Membahagikan kerja dan mengagihkan tanggung jawab kepada petugas
7. Merekodkan Pelan Perancangan

KAEDAH MERANCANG

Perancangan boleh dilakukan dengan dua cara utama:

• Sambil lalu (ad hoc)
• Formal

Merancang Secara Sambil Lalu

Para petugas profesional dalam bidang kesihatan berkebolehan merancang secara spontan apa jua perkhidmatan yang hendak diberikan kepada setiap pesakit.  Biasanya mereka akan menggunakan pengetahuan dan kemahiran sendiri, garispanduan yang disediakan oleh badan professional, protokol atau fakta dari buku teks. Terdapat juga pemberi khidmat yang memikirkan perancagan tetapi tidak merekodkannya.  Sesetengahnya sekadar menyatakan (didalam rekod pesakit) tugas yang hendak dibuat. Ada juga yang terus melakukan tindakan seolah-olah tanpa perancanagan.

 Contoh Penyataan Pelan Sambil Lalu (ad hoc) yang Biasa Digunakan oleh Doktor

Terdapat banyak kelemahan jika perancangan dibuat sambil lalu (akan dibincangkan kemudian). Namun begitu, ada kalanya perancangan perlu dibuat secara mendadak kerana ketiadaan sebarang pelan standad untuk masaalah atau keadaan yang dihadapi. Dengan itu petugas perlu menggunakan kebijaksanaan sendiri untuk merangka pelan penjagaan.

Contoh Plan Sambil Lalu Menggunakan Pendekatan SOAP

Perancangan Secara Formal

Ketika ini,  pelbagai pihak sedar bahawa penyampaian khidmat kepada pesakit perlu diseragamkan dengan menggunakan plan standad bertulis sebagai rujukan. Penggunaan pelan perancangan standard disokong oleh kerajaan, badan profesional, pembiaya khidmat kesihatan dan khalayak ramai kerana ia akan memudahkan usaha mengawal selia perkhidmatan kesihatan, menyelaraskan pembiayaan dan memastikan kualiti perkhidmatan.

Terdapat juga kesedaran bahawa pengelolaan pesakit sebagai pelanggan/kes perlu bersandarkan kepada Pelan Operasi Standad (Standard Operating Procedure) seperti yang digunakan dalam industri lain. Pelan Perancangan merupakan bahagian utama (intipati  kepada) Pelan Operasi Standad (SOP).

Mengikut pendekatan ini, pemberi khidmat menjana sebuah Pelan Perancangan, lalu kemudiannya melaksanakan penjagaan berpandukan pelan tersebut. Pelan Perancangan dibentuk dengan mengubahsuai satu atau lebih pelan perancangan standad yang dipilih dari kumpulan pelan yang sudah tersedia.  Untuk menjayakan kaedah ini, pihak pengurusan fasiliti dimana perkhidmatan diberi perlu menyediakan pustaka (kumpulan) pelan di dalam bentuk manual atau elektronik.

Perancangan penjagaan dengan cara ini dilaksanan melalui tiga langkah utama ia-itu:

1. Memilih Pelan Rujukan (Model) dari pustaka pelan yang tersedia
2. Merubah (mengubahsuaikan) pelan yang dipilih untuk menjadikannya Pelan (Operasi) Sebenar untuk seseorang pesakit mengikut keperluannya
3. Melaksanakan penjagaan berpandukan pelan

Pemberi khidmat menggunakan pengetahuan, kemahiran dan pengalaman mereka untuk memilih pelan yang sesuai dan seterusnya mengubahnya supaya berupaya menanggani masaalah yang dihadapi pesakit dengan berkesan dan selamat. Dia kemudian memastikan supaya pelan itu dilaksanakan. Hasil yang diharapkan dipantau dan jika kurang berkesan, pelan tersebut disemak semula.

Kelebihan Penggunaan Pelan Standad

Penggunaan pelan yang seragam  dan tersedia memberi beberapa kelebihan termasuklah:

1. Memberi panduan supaya jenis modaliti (teknologi) yang mahu digunakan untuk siasatan, pemantuan dan rawatan adalah sesuai bagi menghindarkan pertindihan dan pembaziran
2. Menyediakan keterangan dan panduan berbentuk peringatan dan cadangan kepada pemberi khidmat untuk membolehkan meraka membuat keputusan yang tepat
3. Memberi gambaran keseluruhan mengenai skop aktiviti yang dianjurkan selanjutnya
4. Menyampaikan hasrat dan tujuan rawatan kepada semua petugas yang terlibat (supaya dikongsi bersama)

Pelan standad yang disediakan bebentuk umum iaitu sesuai untuk pesakit yang mempunyai ciri ciri tipikal (lazim, seperti yang sering berlaku) sesuatu penyakit tertentu. Ia digunakan sebagai bahan rujukan dan harus diubah suai sebelum dipraktikkan dalam pelaksanaan sebenar penjagaan  seseorang pesakit individu. Jika pesakit mengalami lebih dari satu masaalah, satu pelan majmuk (campuran) dari kombinasi  beberapa pelan perlu dihasilkan.

Penggunaan pelan standad berupaya menggalakkan penyeragaman dalam penjagaan pesakit dalam kalangan semua pemberi khidmat dalam sesuatu fasiliti khidmat kesihatan, organisasi atau negara. Kerana ia berfungsi sebagai satu panduan, ia tidak mengekang kebebasan pemberi khidmat profesional untuk memanfaatkan kemahiran dan pengalaman mereka sendiri. Mereka bebas mengubah sama ada aturannya mahu pun kandungannya mengikut keadaan dan keperluan. Kelonggaran untuk mengambil langakh aliran kerja berlainan atau mengganti bahan yang digunakan (seperti peralatan dan ubatan) biasanya termaktub didalam pelan yang dibentuk. Namun begitu penjagaan yang melencong jauh dari landasan asas pelan penjagaan standad tidak digalakkan. Jika petugas memilih untuk  membuat begitu, ia harus merekodkan sebab ia berbuat demikian.

PENCIPTAAN PELAN PERANCANGAN STANDAD

(Bagaimana Pelan Perancangan Standad direka bentuk dibincangkan secara ringkas disini dan akan dihuraikan didalam rencana yang berasingan)

Pelan Perancangan Rujukan merupakan satu dokumen yang disediakn terlebih dahulu oleh sesuatu fasiliti (denagan usaha sendiri atau meminjam hasil kerja orang lain) dan disimpan didalam satu pustaka yang boleh diakses oleh pemberi khidmat difasiliti tersebut. Seeloknya ia menjadi sebahagian dari dokumen rujukan yang lebih besar iaitu Manual Prosedur Operasi Standad (SOP). Intipati kandungannya merangkumi semua usaha kearah menyelesaikan masaalah kesihatan seseorang pesakit serta keperluannya yang lain. Oleh itu struktur dan kandungan pelan perancangan  perlu menyeluruh dan bersepadu. Pelan rujukan lazimnya dipersembahkan dalam bentuk templat supaya mudah diguna.

Pembabitan Pelbagai Kategori Petugas Dalam Merekabentuk Pelan

Pelan standad yang bertulis perlu dihasilkan oleh satu pasukan yang terdiri dari mereka dari pelbagai disiplin yang arif mengenai peranan dan fungsi mereka dalam menanggani masalah dan mengisi keperluan individu yang menghadapi/menghidapi sesuatu penyakit atau masaalah kesihatan tertentu. Kumpulan ini biasanya dipanggil ‘Kumpulan Pelbagai Fungsi’ atau ‘Pasukan Antara-Disiplin’. Pelan yang terhasil haruslah mampu menanggani semua keperluan pesakit.

Pembabitan semua kategori petugas semasa pelan perancangan dicipta adalah penting kerana bila ia dilaksanakan kelak ia dapat menggalakkan setiap petugas untuk:

1. Berminat menyumbang kepada keseluruhan keperluan pesakit
2. Memahami kesemua aspek perancagan,
3. Boleh memberi penerangan mengenai jadual dan halatuju pelan
4. Memberi sumbangan sedikit sebanyak kepada penjagaan pesakit dimana dan bila saja diperlukan sama ada didalam atau diluar bidang pengkhususannya

STRUKTUR DAN KANDUNGAN PELAN

Untuk menjana suatu pelan berlandaskan konsep ‘Penjagaan pesakit secara menyeluruh’, semua keperluan pesakit perlu diambilkaira. Ini hanya boleh tercapai jika tugas yang perlu dilakukan dihuraikan dan kemudiannya diagihkan kepada petugas dari pelbagai profession.

Penjagaan pesakit melibatkan sumbangan dari petugas klinikal dan bukan klinikal dari pelbagai profesion. Amalan menulis pelan yang berasingan oleh doktor, jururawat, jurupulih dan pemberi khidmat lain tidak patut digalakkan kerana  berkemungkinan mengakibatkan masaalah seperti pendekatan yang tidak selari, pertindihan tugas serta kecelaruan dan salah faham. Sebagai contoh, jika  jurarawat (seperti selama ini) menumpukan perhatian kepada mengadakan ‘Perancangan Rawatan’ (Nursing Care Plan) untuk aktiviti kejururawatan sahaja tanpa mengambil kira keperluan lain, penjagaan bersepadu mungkin tidak tercapai. Penjagaan pesakit dipimpin oleh  seorang pemberi khidmat yang disebut sebagai pemberi khidmat utama atau petugas yang menjaga. Ia biasanya seorang doktor tetapi sebarang pemberi khidmat boleh diberi kepercayaan/mengambil inisiatif untuk melakukan tugas ini  bergantung kepada  jenis masaalah pesakit dan  tahap peranan yang dimainkannya.

Pustaka Pelan

Semua pelan contoh/model bertulis yang telah disediakan oleh ‘Kumpulan Pelbagai Fungsi’ atau ‘Pasukan Antara-Disiplin’ perlu dijilid dan disimpan  secara teratur di dalam pustaka (koleksi) pelan samaada dalam  bentuk cetakan atas kertas (manual) atau fail/folder elektronik. Mekanisma sesuai perlu disediakan untuk membolehkan petugas mencari, memilih dan mendapatkan pelan dengan cepat dan mudah.

PROSES PERANCANGAN PENJAGAAN PESAKIT

Langkah pertama ialah memilih Pelan Rujukan dari pelbagai pelan yang terdapat didalam pustaka (koleksi) pelan contoh/model bertulis yang telah tersedia. Pelan sebenar kemudian dijana berpandukan Pelan Rujukan/Contoh/Model tersebut.  Bila telah dimuktamadkan, Pelan Penjagaan yang dijana direkodkan dalam Rekod Pesakit atau didalam bahagian perancangan Sistem Penjagaan Pesakit Berkomputer.

Memilih Pelan Yang Sesuai

Pemberi khidmat utama bertanggung jawab memilih satu pelan induk yang bersesuaian dengan diagnosis terkini. Dalam pelan induk ini terdapat pelan untuk pelbagai komponen khidmat yang perlu diberi. Pemberi khidmat lain dari pelbagi profesion yang terlibat dalam pasukan yang menjaga pesakit (care team) berhak mengubahsuai bahagian pelan yang berkenaan dengan peranan mereka atas budi bicara mereka. Dalam tempoh  pesakit diberi/mendapat penjagaan, maklumat yang tersedia bertambah dan lebih jelas membuatkan diagnosis menjadi lebih jelas. Disamping itu masalah baru juga mungkin timbul. Jika perubahan besar berlaku, pelan induk perlu ditukar kepada yang lebih sesuai. Jika perubahan itu kecil, pelan asal boleh dikekalkan dengan sedikit perubahan yang diperlukan pada bahagian tertentu.

Pemilihan Pelan yang Bersesuaian dengan Diagnosis

Kriteria utama pemilihan pelan adalah diagnosis. Pelan penjagaan berubah mengikut jenis penyakit, tahap keterukan dan risiko yang dihadapi pesakit. Pada fasa permulaan, diagnosis biasanya bersifat umum (ragkaian gejala atau sindrom) tetapi setelah data dari penyiasatan dan pemantauan diperolehi, diagnosis terkini akan menjadi lebih spesifik. Bentuk penjagaan yang diberi mencerminkan tahap ketepatan diagnosis dan jenis serta peringkat penyakit tersebut serta tahap keterukaknnya.

Pada peringkat awal, diagnosis diutarakan dalam bentuk rangkaian gejala (symptom complexes) dan sindrom. Ketika itu, kandungan utama pelan perancanagan terdiri dari:

1. Ujian diagnostik,
2. Usaha melegakan gejala
3. Usaha menegembalikan atau memperbaiki fungsi fisikal dan psikologi pesakit

Dalam fasa selanjutnya apabila diagnosis menjadi lebih spesifik, pelan pun menjurus kepada menanggani padah yang lazim dihadapi pesakit akibat penyakit atau masaalah kesihatan tersebut. Pada peringkat ini, pelan mengandungi:

1. Rawatan khusus,
2. Pemantauan
3. Pemulihan
4. Penerusan usaha melegakan gejala serta mengembalikan atau memperbaiki fungsi fisikal dan psikologi pesakit

Jika pelan dijalankan dengan patuh tetapi didapati kurang berkesan, ada kemungkinan diagnosis terkini kurang tepat dan perlu disemak semula. Diagnosis yang salah akan mengakibatkan pemilihan rawatan yang salah juga.

Perbincangan mengenai Diagnosis terdapat dalam rencana lain.

PERUBAHAN KEPADA OBJEKTIF RAWATAN MENGIKUT FASA PENJAGAAN

Selepas memilih pelan mengikut diagnosis awal, pemberi khidmat boleh memperbaiki, merubah pelan tersebut atau menggantikannya dengan pelan lain  atas sebab berikut:

1. Pengesahan yang lebih jelas mengenai diagnosis (diagnosis yang lebih tepat dan menyeluruh)
2. Perubahan kepada objektif rawatan, hasil dari perubahan diagnosis tersebut
3. Perkembangan penyakit (beransur reda atau bertambah teruk) serta akibatnya terhadap pesakit
4. Status kemajuan pergerakan fasa penjagaan (samaada semua tugas sudah disiapkan atau belum)
5. Peningkatan keperluan akibat dari isu/masaalah baru yang timbul atau berbangkit

Sifat sesuatu penyakit berbeza jika berlaku keatas orang berlainan dan setiap kali ia terjadi. Penampilan dan peredarannya juga boleh bersifat lazim (tipikal) atau luar biasa (tidak tipikal). Ia mungkin bertambah baik atau menjadi lebih teruk. Pemberi khidmat perlu merubah pelan untuk menanggani variasi sebegini. Walaupun proses penjagaan bergerak terus menerus namun adalah lebih senang difahami jika ia dikatakan  berubah mengikut peringkat atau fasa. Pada umumnya, aktiviti penjagaan pesakit boleh dibahagikan kedalam fasa fasa berikut:

1. Fasa menetapkan diagnosis, penstabilan dan penjagaan awal
2. Fasa memulakan dan mengoptimumkan terapi khusus
3. Fasa meneruskan terapi, menyemak / mengkaji semula dan mengubah bentuk terapi jika perlu
4. Fasa menamatkan terapi setelah penyakit telah sembuh atau mengekalkan terapi secara berterusan bagi penyakit yang tidak dapat disembuhkan

Keperluan pesakit yang berpenyakit kronik berbeza dengan yang mengalami penyakit akut.

Biasanya, aliran kerja maju kehadapan kepada peringkat seterusnya bila saja tugas sebelumnya diselesaikan. Seringkali sesetengah proses tidak dapat disudahkan dalam tempoh yang diharapkan. Oleh itu tempoh fasa perlu dilanjutkan. Namun, terdapat keadaan dimana aliran kerja terbantut (tidak dapat bergerak ke peringkat seterusnya) kerana pelbagai rintangan atau keadaan.  Dalam situasi begini atau bila rawatan yang disarankan tidak berkesan, tidak dapat diterima oleh pesakit atau ternyata memberi kesan buruk kepada pesakit, pendekatan atau modaliti alternatif perlu digunakan. Kegagalan mematuhi perancangan oleh pemberi khidmat mahupun pesakit juga memberi kesan kepada kelancaran aliran kerja dan pencapaian matlamat rawatan.

Pembahagian Episod Penjagaan Kes  Kepada Beberapa Fasa Berlandaskan Aliran Kerja Klinikal

Episode dan Fasa

Juga, jika  keperluan baru/khas atau masaalah spesifik timbul, pelan perlu ditukar atau diubah suai. Jika tiada pelan sediada yang sesuai, pemberi khidmat perlu menjana pelan baru sendiri. Oleh itu fasiliti khidmat kesihatan perlu menyediakan pustaka pelan yang mengandungi kumpulan pelan yang komprehensif merangkumi seluas mungkin jenis dan tahap keterukan penyakit serta  pelbagai fasa dan senario penjagaan. Cara lain yang boleh dipakai ialah memasukkan nasihat mengenai aliran kerja, rawatan, teknologi dan bahan alternatif kedalam setiap pelan bagi menangani keperluan khas itu.

Perbezaan Pelan Mengikut Edaran Fasa dan Perubahan Diagnosis yang Selari Dengannya

Pelan Fasa & Diagnosis

Perubahan Objektif Rawatan

Bergantung kepada diagnosis yang telah dikenalpasti, objektif penjagaan perlu dinyatakan dengan jelas pada permulaan setiap fasa penjagaan. Pada fasa awal, sebahagian besar khidmat yang ditawarkan bertujuan  menstabilkan keadaan pesakit, memberi kelegaan dan memperbaiki fungsi fisikal serta mental. Rawatan definitif sepatutnya diberikan hanya apabila diagnosis yang tepat dan yakin telah ditemui.

Pada umumnya, objektif rawatan yang diharapkan bagi semua kes ialah:

1. Menghilangkan atau mengurangkan padah penyakit (mengurangkan keseksaan, memberi keselesaan)
2. Mengekalkan, memulihkan atau memperbaiki status kesihatan dan fungsi fisiologi (rawatan sokongan)
3. Menghindarkan atau meminimumkan komplikasi rawatan
4. Menyembuhkan penyakit (seboleh bolehnya)
5. Mencegah penyakit dari menjadi lebih teruk atau berulang

Untuk sesuatu penyakit atau masalah kesihatan, bukan semua objektif diatas boleh dicapai. Walaupun banyak penyakit boleh disembuhkan, namun ada pula yang hanya boleh dikawal peredarannya, dihindarkan dari merebak atau dihadkan kesan buruknya. Terdapt penyakit yang sememangnya tidak dapat dikawal, telah jauh merebak atau terlalu teruk semasa pesakit datang untuk rawatan. Bergantung  kepada kemungkinan merubah peredaran penyakit serta status kesihatan pesakit, terdapat tiga strategi terapi untuk merawat pesakit:

1. Terapi Penyembuhan
2. Terapi Pengawalan (menghadkan penyakit dari melarat)
3. Terapi Paliatif

Jika terdapat kemungkinan (potensi) untuk menyembuhkan penyakit yang dihidapi seseorang pesakit, segala usaha hendaklah dilakukan untuk mencapai tujuan ini.  Namun jika penyembuhan tidak dapat dicapai, pelbagai usaha yang boleh memperbaiki keadaan kesihatan pesakit seperti  mengembalikan fungsi sistem fisologi, melegakan  gejala, meningkatkan taraf fungsi fisikal, psikologi serta sosial dan memperbaiki bentuk badan/rupa paras hendaklah ditawarkan.

Oleh itu pelan penjagaan rujukan alternatif untuk segala senario bagi setiap penyakit atau masaalah kesihatan sepatutnya telah disediakan. Pemberi khidmat hanya perlu memilih dan mengubahsuaikannya.

MENJANA PELAN BAGI KESELURUHAN EPISOD PENJAGAAN PENYAKIT

Episod penjagaan ialah tempoh dimana keseluruhan khidmat yang diperlukan oleh seseorang pesakit diberikan. Ia bermula dengan pertemuan pertama bila pesakit meminta bantuan dari pemberi khidmat untuk menyelesaikan/menangani masalaah kesihatan yang dihadapinya ketika itu, hinggalah masaalahnya itu selesai ataupun terhenti atas apa juga sebab. Dalam tempoh episod itu pesakit akan membuat beberapa lawatan. Dalam setiap lawatan pesakit akan bertemu dengan ramai pemberi khidmat dan mungkin terlibat dengan pelbagai proses penjagaan dan mengalami beberapa kejadian.

Hiraki pembahagaian khidmat penjagaan adalah seperti berikut:

1. Episod: Sepanjang hayatnya pesakit mungkin mengalami beberapa masaalah kesihatan. Setiap darinya perlu diselesaikan/ditanggani dalam tempoh tertentu
2. Lawatan: Dalam satau episod terdapat banyak lawatan
3. Pertemuan: Dalam setiap lawatan pesakit bertemu dengan beberapa pemberi khidmat
4. Proses / Kejadian: Dalam setiap pertemeuan satu atau lebih proses dilakukan dan ada kemungkinan sesuatu kejadian tidak dirancang berlaku

Keperluan Merubah Pelan Sejajar dengan Perubahan Diagnosis Mengikut Pelbagai Fasa

Pelan Penjagaan Pesakit berasaskan Proses Kerja Klinikal

Pada peringkat awal episod penjagaan diagnosis masih kurang pasti. Oleh itu, pelan perancangan untuk keseluruhan episod tidak dapat dijangkakan.  Pemberi khidmat boleh membina pelan untuk peringkat itu sahaja. Pelan yang menjadi sandaran adalah pelan untuk gejala atau sindrom sahaja. Hanya apabila diagnosis menjadi jelas dan pasti barulah pelan keseluruhan boleh ditentukan dan diterimapakai. Namun begitu, kerana aliran kerja mungkin berubah arah, pemberi khidmat perlu bertindak untuk merubah pelan mengikut keperluan. Malahan jika diagnosis bertukar, keseluruhan pelan selanjutnya juga perlu ditukar.

CARA MENGUBAH PELAN RUJUKAN KEPADA PELAN SEBENAR

Setelah satu pelan rujukan/model dipilih, langkah selanjutnya ialah mengubahsuai pelan itu untuk menjadikannya Pelan Sebenar bersesuaian dengan keperluan kes yang hendak diberi penjagaan. Pelan induk ini perlu dimaklumkan kepada semua petugas dalam pasukan pemberi khidmat yang terlibat dengan merekodkannya dalam rekod pesakit atau mengaktifkannya, jika sistem berkomputer digunakan.  Biasanya, pesakit dirawat oleh petugas dari pelbagai profesion. Setiap pemberi khidmat berpeluang melaksanakan (mengoperasikan) bahagian pelan yang diagihkan kepadanya (mengikut polisi tetap atau arahan semasa). Ia boleh mengubahsuai pelan mengikut budibicaranya jika perlu. Namun, perbincangan perlu dibuat dengan ahli pasukan lain. Pesakit juga perlu diberitahu mengenai pelan penjagaan yang telah dirancangkan untuknya dan sebarang perubahan serta diberi peluang untuk meminta penjelasan dan juga memberi input.

Pelan penjagaan sebenar mengandungi:

1. Tajuk beserta objektif
2. Senarai tugas

Tajuk pelan sebenar perlu memberi gambaran mengenai objektif dan skop. Keduanya ditentukan oleh diagnosis dan profil pesakit. Tujuan pelan adalah menentukan segala tugas (proses), yang diperlukan, dilaksanakan oleh pasukan petugas suapaya objektif tercapai. Segala tugas ini disenaraikan, dan diaturkan  mengikut tujuan (fungsi) dan dibahagikan (diagihkan) kepada kumpulan pemberi khidmat (atau individu) yang ditugaskan untuk melakukannya. Sebenarnya secara umum, tujuan, objektif dan pembahagian tugas sudah pun ditetapkan dalam Pelan Model tetapi pemberi khidmat utama (yang mengetuai penjagaan kes) perlu mengesahkannya. Tugas yang tiada dalam pelan asal juga boleh ditambah jika difirkirkan perlu. Begitu juga tugas yang dicadangkan dalam pelan rujukan/model boleh ditiadakan (dibuang) jika dianggap tidak perlu.

Perhubungan Diantara Pelan, Perlakuan dan Penulisan Rekod

Pelaksanaan Pelan

Jika sistem pengelolaan kes berasakan rekod perubatan kertas digunakan, petugas perlu menyalin tugas yang tersenarai didalam pelan rujukan/model kedalam rekod pesakit supaya dihebahkan kepada semua. Petugas dari setiap bidang tanggung jawab terpaksalah menyediakan senarai tugas (rangka kerja) mereka sendiri.

Dengan penggunaan sistem komputer, pelan rujukan beserta senarai tugas boleh dimuat turun dari pustaka elektronik kedalam sistem pengelolaan kes (sistem maklumat klinikal). Senarai tugas boleh disediakan secara automatik dan dihantar kepada petugas yang berkenaan. Senarai tugas ditunjukkan kepada pemberi khidmat di skrin komputer secara automatik. Walaupun senarai ini disebut sebagai arahan (orders), sebenarnya ia adalah senarai tugas (planned tasks) yang ditetapkan berdasarkan pelan yang telah dipilih. Penggunaan terminologi set tugas (task list) adalah lebih baik dari set arahan (order set) kerana ia memberi kelonggaran kepada menggunakan budi bicaranya sendiri untuk mengubah ciri tugas dari segi keutamaan (dulu-kemudian), kekerapan, tempoh, lokasi, dan agihan tugas (siapa yang lebih baik melakukannya). Langkah selanjutnya ialah melaksanakan tugas tugas yang disenaraikan.

Mengaturkan Pelan Bagi Setiap Lawatan

Biasanya, pemberi khidmat kesihatan memberi khidmat penjagaan  semasa bertemu dengan pesakit. Pertemuan ini berlaku ketika pesakit membuat lawatan (datang) ke fasiliti  berkenaan (atau pun bila pesakit dilawati oleh petugas). Jenis lawatan, khidmat, siapa yang memberi khidmat dan dimana ianya diberi bergantung kepada jenis penyakit atau mesaalah kesihatan yang dihadapi oleh pesakit. Contohnya, pesakit berpenyakit kronik biasanya dirawat sebagai pesakit luar. Namun ia mungkin dimasukkan ke wad jika komplikasi berlaku atau bila ia memerlukan pemantauan rapi serta penstabilan. Bagi memudahkan kerja dan untuk kesenangan pesakit tarikh lawatan dijadualkan supaya sejajar dengan peredaran dari satu fasa ke fasa selanjutnya. Berdasarkan kepada pelan penjagaan, tugas yang perlu dilakukan pada lawatan akan datang dan proses yang akan dihadapi oleh pesakit  sudah diketahui dan perancangan awal dibuat. Sebaik sahaja pesakit tiba pelan itu pun dicetuskan. Namun, pemberi khidmat perlulah menentukan bahawa keadaan kesihatan pesakit (mental dan fisikal) mewajarkan pelan tersebut dilaksanakan seperti dirancang.

Pelan penjagaan bagi lawatan yang pertama adalah berbeza dengan lawatan ulangan/susulan. Ini adalah kerana pada lawatan pertama diagnosis belum lagi pasti. Pada lawatan selanjutnya, terdapat kemungkinan diagnosis telah menjadi lebih jelas lalu membolehkan rawatan yang lebih khusus (spesifik) diberikan. Juga setelah sebahagian  proses telah dilakukan/dilalui, perancangan perlu ditumpukan kepada proses yang masih tertunggak.

Penyampaian khidmat boleh diberikan di pelbagai persekitaran/suasana (tempat) dan pendekatan (jenis lawatan) termasuk:

1. Pesakit Luar
2. Kecemasan
3. Pesakit Dalam (Inap Dalam)
4. Khidmat Harian
5. Khidmat Dirumah (Lawatan Kerumah)
6. Telekonsultasi

Tempat dan suasana yang sesuai untuk memberikan khidmat pada fasa tertentu boleh ditetapkan dari awal. Faktor sumber yang ada, tempoh diperlukan dan keselesaan pesakit perlu diamabil kira. Keputusan untuk memulakan, meneruskan atau memberhentikan sebarang khidmat bergantung kepada pengamatan keadaan pesakit dan pencapaian pelan dari maklumat yang terkumpul. Untuk perawatan pesakit dalam, data yang terkumpul seperti keputusan penilaian klinikal, pemantauan dan penyiasatan rutin sentiasa dapat dicapai dan dinilai oleh petugas (dari rekod pesakit atau sistem elektronik). Untuk pesakit luar, kerana pesakit berada dirumah, keputusan dibuat mengikut perbezaan antara keadaan semasa lawatan terakhir dengan keadaan semasa lawatan semasa serta apa yang dijangkakan akan berlaku. Antara cara yang agak berkesan untuk memastikan data yang diperlukan ada ketika pertemuan susualan ialah:

1. menetapkan supaya pesakit datang dahulu untuk siasatan makmal atau pengimejan supaya keputusannya siap sedia
2. melatih pesakit memantau gejala, tanda, melaku ujian mudah serta merekodkan keputusannya dan meyerahkan rekod tersebut diawal pertemuan
3. menemubual pesakit melalui telefon (SMS atau e-mail) tentang status kesihatan atau masaalahnya sebelum lawatan
4. menyediakan lebih awal rekod pesakit untuk dibaca oleh pemberi khidmat sebelum bertemu dengan pesakit.

Terdapat juga situasi dimana perkembangan dan peredaran penyakit boleh dijangkakan. Jadi, perubahan pada pelan boleh dibuat tanpa ragu pada lawatan susulan selanjutnya. Contohnya, pelan perancangan untuk kehamilan normal atau pesakit yang telah melalui pembedahan Pemasangan Prostesis Sendi Lutut (Knee Replacement Surgery).

Perbezaan tempat pemberian khidmat (klinik, wad, unit kecemasan, unit harian) tidak banyak mengubah kandungan perkhidmatan klinikal tetapi boleh memberi kesan kepada proses pentadbiran, aliran kerja dan penggunaan sumber.

MENGATUR KEKERAPAN LAWATAN DAN TEMPOH PENEMUAN

Tempoh sesuatu fasa penjagaan berbeza. Ia mungkin berlalu dalam beberapa minit sahaja atau mejangkau banyak pertemuan dan lawatan. Ia berkait rapat dengan peredaran penyakit. Pengurus kes atau penjaga utama (primary carer) menetapakan kekerapan penemuan dan lawatan mengikut perederan penyakit dan respons pesakit terhadap rawatan.  Kekerapan lawatan bagi sesuatu episod biasanya tidak tetap. Tetapi bagi penyakit/masaalah dimana peredarannya agak konsisten, perkhidmatan boleh diberikan secara pakej dan bilangan dan kekerapan lawatan boleh ditetapkan dengan sengaja.  Sesuatu lawatan memerlukan satu atau lebih fasiliti fisikal seperti bilik, mesin dan katil di tempat tertentu seperti klinik, unit rawatan harian atau wad. Semasa lawatan, pertemuan perlu diaturkan diantara pesakit dengan seorang atau lebih pemberi khidmat ditempat yang sama atau berlainan. Tempoh masa (time slot)  perlu diperuntukkan untuk setiap pertemuan. Kesemua ini perlu dirancangkan. Dengan penggunaan sistem berkomputer, perancangan ini dilakukan dengan menggunakan aplikasi Penjadualan Janji-temu dan Pengagihan Sumber (Appointment and Scheduling Application).

Example: Care Plan for Patient with Severe Osteoarthritis Admitted for Unilateral Knee Replacement

PENGUBAHSUAIAN PELAN

Khidmat berdasarkan Pelan standad  tidak dapat memuaskan kesemua keperluan pesakit. Pelan perancanagan pesakit perlu diubahsuai mengikut keperluan individu berpandukan semua maklumat  yang ada. Sesetengan kandungan mungkin ditinggalkan dan tugas/proses tambahan dimasukkan kedalam pelan. Kadangakala, lebih dari satu pelan perlu dipilih dan disatukan.

Disamping penyakit yang dihidapi, pelan perancangan juga perlu mengambilkira keperluan umum pesakit sebagai seorang yang tidak sihat

Pengubahsuaian Pelan Bagi Kes Berkeperluan Pelbagai

Pelan Pelbagai

ALTERNATIF, VARIASI, PILIHAN DAN KONTIGENSI

Pelan Penjagaan kerapkali dikritk kerana dianggap terlalu ketat dan didaktik.  Sebenarnya,  aliran kerja yang diutarakan didalam pelan yang baik menyediakan pelbagai pilihan alternatif  bagi mengelolakan penjagaan pesakit berpandukan kriteria tertentu. Bagitu juga, untuk pelabagai senario yang dijangkakan, pelan berbeza boleh disediakan. Apabila terdapat pelbagai cara bekerja, peralatan atau bahan yang tidak banyak berbeza dari segi keberkesanan mahu pun keselamatan, petugas diberi pilihan untuk menggunakan apa yang lebih digemarinya. Pihak pengurusan fasiliti pemberi khidmat pula boleh menghadkan pilihan ini. Namun, jika terdapat percanggahan nyata dengan  polisi dan prosedur (dengan sengaja atau tidak), pemberi khidmat perlu merekodkan bahawa penyimpangan dari pelan telah berlaku dan menyatakan sebab ia dilakukan/terjadi. Jika sistem berkomputer digunakan, aplikasi pengawasan akan mengenalpasti penyimpangan itu secara automatik.

Indikasi dan Kotraindikasi Penggunaan Sesuatu Modaliti

Setiap teknologi penyiasatan dan modaliti rawatan, walaupun memberi banyak faedah, mempunyai  akibat kurang baik seperti kesan sampingan, interaksi dengan rawtan lain, dan kemungkinan kurang berkesan dalam keadaan tertentu. Petugas perlu diingatkan mengenai perkara ini dalam Pelan Perancangan.

PELAKSANAAN PELAN

Pelan dilaksanakan dengan melakukan tugas yahg disarankan. Tugas didalam Pelan Rujukan diagihkan mengikut tujuan dan fungsi. Untuk tujuan pelaksanaan, agihan perlu dibuat mengikut petugas bersendiri atau kumpulan professional yang menganggotai pasukan penjaga.  Contohnya tugas pemulihan (rehabilitasi) diagihkan kepada Jurupulih Anggota / Jurupulih Carakerja. Penasihat pemakanan (dietitian) diberi tugas meganjurkan hidangan yang sesuai. Pekerja Sosial pula akan diagihkan tugas yang berkenaan dengan bidang tugasnya. Pembabitan kesemua petugas didalam usaha penjagaan pesakit tertentu ini perlu ditunjukkan dalam Rekod Perubatan atau Sistem Maklumat Klinikal (Clinical Information System) dalam bentuk set (senarai) tugas. Selanjutnya teknologi komunikasi seperti e-mel (in-box), Sistem Pesanan Ringkas atau sistem rujukan cara lain  boleh digunakan untuk memberitahu  mereka  mengenai kewajipan mereka.

Proses dan Tugas

Secara tradisi, pelan untuk perancangan penjagaan pesakit secara keseluruhan dibuat oleh doktor yang menjaga (atau pemberi khidmat utama). Dengan memilih satu Pelan Rujukan ia memaklumkan kepada  semua ahli pasukan penjaga khidmat yang difikirkannya perlu disampaikan kepada pesakit.

Pelan perancangan diterjemahkan sebagai satu set tugas. Yang dimaksudkan dengan set tugas ialah satu senarai semua tugas yang dirancangkan yang boleh juga ditafsirkan selanjutnya sebagai arahan (order sets) atau permintaan (requests).  Jika rekod perubatan atas kertas digunakan set tugas yang dicadangkan dalam pelan, perlu disalin semula. Jika sistem klinikal berkomputer (Clinical Information System) digunakan, set tugas (order set) ditampakkan secara automatik sebaik sahaja sesuatu pelan dipilih. Applikasi Permintaan Berkomputer (Order Entry application [CPOE]) digunakan untuk menukar permintaan/arahan menjadi set tugas (care set, order set). Tugas yang disenaraikan merupakan semua tugas yang perlu dilakukan untuk melaksanakan penjagaan pesakit dan terbahagi kepada beberapa jenis termasuklah:

1. Proses pengelolaan (seperti pendaftaran, kemasukan, rujukan, janji temu, perpindahan dan discaj)
2. Proses menjana, memgumpul dan mengutip data mengenai profil pesakit, rungutan serta tanda penyakit dan keadaan kesihatannya,
3. Analisa dan interpretation data untuk menentukan diagnosis dan keperluan pesakit
4. Tugas penyiasatan lanjut (makma, pengimejan, endoskopi dll.)
5. Perancangan penjagaan kes
6. Rawatan menggunakan pelbagai modaliti seperti ubatan, prosedur invasif (pembedahan dll.), pembekalan/infusi darah dll.)
7. Pemantauan, penilaian semula dan semakan peredaran penyakit dan keberkesanan rawatan
8. Kajisemula diagnosis dan rawatan
9. Pemulihan
10. Pendidikan pesakit dan kaunseling
11. Pemberian makan-minum dan nasihat pemakanan
12. Apa jua proses penjagaan pesakit lain
13. Langkah penerusan dan penamatan penjagaan

Set tugas untuk seseorang pesakit terdiri dari semua atau sebahagian dari proses kerja klinikal untuk penjagaan pesakit tersebut. Ia juga merangkumi proses bukan klinikal (proses pengelolaan) seperti pendaftaran, kemasukan, rujukan, janji temu, perpindahan dan discaj.

The use of Care Plans in a fully integrated Hospital Information System is discussed in another article.

Episod, Fasa & Lawatan

SET (SENARAI) TUGAS

(Pakej Perkhidmatan, Set Penjagaan, Care-Bundle)

Pelan sebenar mengandungi semua tugas yang menaggani semua aspek masaalah kesihatan pesakit pada jangka singkat dan panjang. Tugas tugas ini disenaraikan dan disebut sebagai set tugas penjagaan, atau gumpalan tugas (the Care Set or Care Bundle).

Pelan induk untuk menanggani sesuatu penyakit/masaalah mengandungi beberapa set tugas dan setiap set boleh dibahagikan kepada subset berlandaskan tujuan, fungsi dan agihan tanggung jawab. Komponen paling kecil yang disebutkan sebagai tugas merupakan sekumpulan atau satu proses yang dilakukan oleh seorang petugas atau mesin.

Pembahagaian Komponen Pelan

Set, Subset Tugas

Setiap Pelan sebenar dilaksanakan melalui set tugas (order/task sets). Dalam sistem rekod atas kertas (paper records) senarai tugas tersebut perlu disalin dengan tangan dari dokumen rujukan yang bercetak atau terdapat dalam komputer peribadi ( stand-alone computer). Jika sistem penjagaan kes berkomputer (Patient Care Information System) digunakan, pemberi khidmat boleh memilih set tugas yang dicadangakan atau daripada senarai tugas yang disediakan. Bergantung kepada konteks dan senario, set tugas boleh bersifat didaktik (arahan yang perlu dikut) atau lebih longgar/fleksibel. In any case, the set can then be modified by exclusion or inclusion of orders.  Tugas tugas ini diagihkan kepada kumpulan/individu pemberi khidmat sebagai set/senarai tugas yang perlu dilakukan.

Agihan Tugas Kepada Ahli Pasukan Pemberi Khidmat

Agihan Tugas

Set Tugas untuk Sindrom Koronari Akut Di Fasa Awal

Kebolehan membuat keputusan dan pilihan masih kekal ditangan Pemberi khidmat. Peranan pelan ialah sebagai panduan, cadangan dan nasihat. Mekanisma pengawasan kualiti dengan menggunakan senarai semak boleh digunakan untuk mengenalpasti kegagalan mengikuti pelan dan penyimpangan dari pelan, hasil yang jauh dari jangkaan dan kegagalan menyiapkan tugas

Penggabungan  Pelan Penjagaan didalam Sistem Maklumat Klinikal akan dibincang dalam artikel lain

Pendekatan Praktikal Untuk Melaksanakan Pelan

Pergerakan dari Satu Fasa ke Fasa Seterusnya

Untuk setiap pelan yang dirancang, pergerakan dari satu fasa ke fasa seterusnya bergantung kepada:

1. Penyudahan semua tugas yang tersenarai
2. Pencapaian objektif untuk fasa itu

Kegagalan menyudahkan tugas boleh berlaku jika pemeberi khidmat tidak melakukannya (tidak berjaya, tidak boleh, lupa) atau  pesakit tidak mengikut arahan atau nasihat. Kegagalan mencapai objektif pula boleh disebabkan oleh kegagalan menyudahkan tugas atau pelan yang dipilih tidak berkesan atau tidak cocok. Pemiliahan pelan yang tidak sesuai biasanya terjadi kerana diagnosis kurang tepat atau salah. Oleh itu usaha perlu diteruskan untuk memperjelaskan dagnosis dan seterusnya pelan mungkin perlu ditukar.

PERANCANGAN PENJAGAAN KES AKUT

Penjagaan pesakit yang menghidapi penyakit atau masaalah  akut perlu dilakukan dengan pantas  dalam suasana yang tidak tentu. Kepentingan utama ialah menentukan keutamaan/prioriti (apa yang perlu dilakukan dahulu). Kebanyakan tugas perlu dilakukan serentak dan bersama (sekali harung). Pelan penjagaan  is an indispensable aid in ensuring:

1. tindakan dibuat denagn pantas dengan memperjelaskan urutan tugas
2. penyediaan peralatan secara siap-sedia
3. menetapkan peranan setiap pemberi khidmat yang terlibat
4. kesiapsiagaan fasiliti dan sistem untuk menghadapi sebarang kemungkinan

Fasa Penentuan Diagnosis dan Rawatan (Intervensi) Awal

Penyakit akut berlaku secara mendadak dan kerapkali mengakibatkan perubahan besar kepada keadaan umum pesakit serta pelbagai sistem fisologi pesakit. Tindakan segera perlu dilakukan walaupun diagnosis beleum dijelaskan. Pada permualaan penjagaan (fasa awal), maklumat yang didapati  kerapkali  hanya cukup untuk membolehkan pemeberi tugas untuk merumus diagnosis berbentuk kompleks gejala (symptom complexes) atau sindrom. Namun diagnosis awal ini dapat memberi petunjuk bagi menumpukan usaha untuk menyelamatkan nyawa dan mengurangkan kesan penyakit. Tumpuan harus diberi kearah melegakan gejala, memberi pertolongan cemas, menstabilkan dan memberi bantuan  fisiologi, psikologi, sosial dan rohani yang diperlukan. dari mula lagi adalah penting untuk membuat pemerhatian dan pemantauan dan merekodkan data terkumpul dalam bentuk carta. Penggunaaan alat pematauan berterusan automatik (tanda utama, oximetri, ECG dll.) sangat diperlukan. Penyiasatan pula ditujukan kepada menentukan status fisiologi dan tahap fungsi pelbagai sistem tubuh pesakit. Siasatan diagnostik pula perlu ditumpukan kepada menentukan sistem atau bahagian tubuh yang terlibat. Rawatan tidak harus dilengahkan  kerana menantikan diagnosis yang jelas.

Namun begitu, pada masa yang sama, usaha perlu dibuat  utuk mendapatkan diagnosis yang tepat.  Diagnosis juga perludi perjelaskan untuk  mengenalpasti jenis penyakit, taraf keterukannya, peringkat dan varian penyakit, serta risiko yang dihadapai dan kesudahan yang dijangkakan atau dihrapkan.

Aliran Kerja untuk Pesakit Politrauma (Kecederaan Pelbagai Anggota Badan)

Fasa Rawatan Umum dan Terapi Spesifik serta Pemantapan, Kajisemula  dan Ubahsuai

Setelah pesakit distabilkan, perhatian diberikan kepada terapi spesifik dan umum:

1. Terapi Spesifik
2. Terapi Umum

Bergantung kepada jenis penyakit dan sebabnya,  objektif rawatan/terapi spesifik menjurus kearah alternatif berikut:

1. Menyembuh
2. Membendung dari merebak atau menjadi lebih teruk
3. Menghadkan kesan jangka panjang (seperti kecacatan, kurang upaya dsb.)

Ia bermula sebaik sahaja diagnosis yang jelas didapati. Dalam keadaan bila rawatan perlu disegerakan, terapi spesifik mungkin diberi walaupun diagnosis kurang jelas.

Terapi umum pula ditujukan kepada menaggani kesan penyakit dan terdiri dari:

1. Melegakan gejala
2. Memantau pelbagai parameter
3. Memperbaiki fungsi fisiologi, fisikal dan mental kearah normal dan mengekalkannya
4. Memberi pemakanan yang mencukupi (kandungan dan jumlah)
5. Memberi bantuan psikologi
6. Membuat tindakan pencegahan dan pemulihan
7. Menyelesaikan apa juga masaalah yang timbul

Kemajuan pesakit disemak secara berkala untuk mengenalpasti samaada keadaannya bertambah teruk atau bertambah baik, berlakunaya komplikasi penyakit atau kesan sampingan rawatan. Pemberi khidmat perlu mengakaji ketepatan diagnosis dan keberkesanan rawatan. Kemudian Pelan Penjagaan atau rawatan mungkin perlu diubahsuai atau ditukar.

Begantung kepada jenis penyakit, fasa ini menjangkau tempoh  yang agak lama. Pesakit mungkin dikeluarkan dari penjagaan pesakit dalam dan meneruskan rawatan sebagai pesakit luar atau dirumah.

Fasa Penerusan Rawatan / Penamatan Rawatan

Bergantung kepada jenis penyakit dan respons kepada rawatan yang diberi, hasil  yang diharapkan telah tercapai umpamanya pesakit telah sembuh atau keadaan kesihatannya telah samapai ketaraf terbaik mungkin. Ketika itu keputusan boleh dibuat untuk menamatkan mencapai semua aktiviti penjagaan.

Jika penyakit beransur sembuh, penjagaan mungkin dihentikan dengan begitu sahaja atau secara berdikit-dikit.  Pelan sepatutnya menunjukkan cara penjagaan diberhentikan termasuk bagaimana ubatan dan intervensi lain dikurangkan  dan apa indikator hendak digunakan sebagai kriteria untuk untuk menentukan bahawa keadaan adalah selamat untuk menamatkan penjagaan.

Sebaliknya,  masaalah akut yang dihadapi mungkin satu manifestasi penyakit kronik. Penyakit akut juga mungkin menyebabkan kehilanagn upaya/fungsi berlarutan atau kecacatan  kekal. Dalam kedua keadaan ini, penjagaan jangka panjang perlulah dirancangkan dan dilaksanakan.

Perancangan Kes Kronik

Penyakit kronik ialah penyakit yang telah atau dijangka berlarutan pada tempoh yang panjang. Sesetengah penyakit kronik tidak menunjukkan gejala dan hanya diketahui apabila sesuatu komplikasi berlaku. Penyakit yang senyap begini mungkin juga dikesan setelah pemeriksaan rutin dilakukan samada secara rambang atau bila pesakit memiliki faktor risiko. Penyakit kronik lazimnya berlarutan  walaupun ada yang dapat disembuhkan. Kerap kali penyakit yang dihidapai akan lega sementara tetapi berulang lagi. Dengan itu tumpuan kepada rawatan ialah melegakan gejala jika ada,  membendung peredarannya agar lebih perlahan,  menghadkan kesan buruk dan komplikasi, memperbaiki nilai kehidupan dan memanjangkan tempoh hayat.

Usaha pencegahan komplikasi dan pemulihan merupakan sebahagian penting penjagaan. Pesakit serta ahli keluarga pula perlu mengambil bahagian utama. Oleh itu pendidikan pesakit juga suatu khidmat penting. Biasanya program  penjagaan mengandungi rawatan permulaan, pemantapan, penerusan dan tindakan kepada gejala, tanda atau komplikasi yang timbul.

Rawatan yang perlu diberi dibuat menggunakan semua atau setengah dari pendekatan dibawah:

1. Rawatan definitif / spesifik / khusus
2. Melegakan gejala
3. Memeberi bantuan fisikal, fisiologi, sosial dan psikologi
4. Pencegaha sekunder dan tertiari
5. Pemulihan
6. Penggalakan

Fasa Kosultasi Awal

Ketika pesakit datang dan bertemu dengan pemberi khidmat, penyakitnya mungkin berada diperingkat awal atau mungkin telah agak teruk. Dalam fasa awal penjagaan, objektif utama ialah menentukan diagnosis yang tepat dan komprehensif. Tugas tugas utama ialah mengumpul data yang mencukupi melalui temubual, pemeriksaan kliniakl dan siasatan (makmal, pengimejan dsb.).

Fasa Permulaan, Penilaian Semula dan Mengoptimumkan Rawatan Definitif

Bila diagnosis iaitu penyakit yang dihidapi dan segala akibatnya menjadi jelas, pemberi khidmat perlu menentukan objektif rawatan dengan mengenalpasti manfaat yang boleh dicapai dan menjangka kesudahan yang diharapkan (expected outcome, therapeutic end points). Pelan perancangan penjagaan definitif / spesifik / khusus yang sesuai boleh dimulakan.

Bergantung kepada jenis jenis penyakit atau masaalah kesihatan, usaha rawatan ditujuakan kearah kombinasi (semua atau sebahagian) objektif berikut:

1. Menyembuhkan penyakit
2. Menghadkan atau memperlahankan peredaran penyakit
3. Membendung kesan buruk dan komplikasi

Pemberi khidmat perlu menetetapkan kesudahan yang diharapkan dan memilih pendekatan atau modaliti rawatan yang paling sesuai.  Semasa penjaggan diberi,  pencapaian yang diharapkan perlu ditetapkan dan ukuran dibuat secara berkala untuk menentukan samada ianya tercapai.

Fasa Pemantapan, Kajisemula dan Ubahsuai

Tujuan utama fasa ini ialah mengoptimumkan manfaat penjagaan. Tugas utama terdiri dari pemantapan rawatan, pemantauan, semakan dan kajisemula kemajuan kesihatan pesakit serta juga kelancaran pelaksanaan pelan. Penyakit kronik boleh beredar dengan perlahan, diselangi dengan tempoh lega lalu kemudiannya berulang atau bergerak denagn pantas menyebabkan komplikasi yang mendadak.
Satu lagi aspek penting ialah penilaian respons kepada terapi dan kesan buruk-baiknya, termasuklah:

1. Pematuhan kepada pelan
2. Komitmen pesakit mengikuti program/regimen rawatan
3. Kesan buruk rawatan

Berpandukan kewujudan faktor faktor ini,  pemberi khidmat kerapkali perlu mengubahsuai dan kadangkala mengganti pelan.
Pengukuran hasil yang dicapai dan perbandinagn dengan sasaran yang ditetapkan  merupakan aktiviti utama pada fasa ini. Maklumat yang diperolehi dapat memberi petunjuk tentang peredaran penyakit and perkembangan keadaan pesakit. Sistem skor dan senarai semak boleh digunakan.

Fasa Penerusan / Penamatan

Pencapaian optimum dianggap tercapai bila rawatan menghasilkan manfaat yang terbaik mungkin. Ketika itu penjagaan diteruskan tanpa sebarang perubahan melainkan jika isu baru berbangkit. Namun kebanyakan penyakit kronik bersifat berlarutan dan menjurus kearah bertambah teruk. Penjagaan pesakit begini bersifat jangka panjang dan kerakali menjangkau sepanjang hayatnya. Terdapat juga yang reda tetapi akan datang semula. Dalam keadaan ini rawtan mungkin dihentikan sementara tetapi pesakit perlu dinasihatkan untuk terus datang untuk pertemuan ulangan secara berkala atau bila saja ia berasa kurang sihat atau gejalanya berulang.
Kadangkala kemaraan sesetengah penyakit  berhenti dan terus hilang. Penjagaan harus ditamatkan secara berperingkat peringkat.
Untuk kebanyakan penyakit kronik, pemberi khidamt wajib memastikan penjagaan diteruskan. Ia boleh merujuk kes kepada pemberi khidmat lain untuk meneruskan penjagaan demi kemudahan pesakit. Misalnya jika pesakit pada mulanya diberi rawatan dihospital penjagaan boleh diambil alih oleh doktor yang memberi khidmat primer, doktor keluarga, jururawat kilang/sekolah dan sebagainya. Jika masaalh yang masih ada ialah kehilangan upaya atau kecacatan, bergantungkpada jenisnya, rawatan boleh diserahkan kepada jurupulih, kaunselor, juru optometri, juru audiologi ataupun pekerja sosial. Penjagaan juga boleh diteruskan oleh pesakit sendiri, keluarga dirumah dan badan sukarela samada sepenuhnya atau untuk menambah kepada yang diberikan oleh pemberi khidmat professional.
Dalam apa keadaan pun satu skim penilaian semula diperlukan.

VARIASI BAGI MENGHADAPI KEPRLUAN KHAS

Semasa menjaga seseorang pesakit, suatu pelan bersepadu yang mengambilkira semua keperluannya diperlukan. Sesuatu penyakit/masaalah kesihatan, kesannya terhadap seseorang pesakit berbeza dengan pesakit lain. Respons (tindak balas) pesakit terhadap kesan itu dan rawatan yang diberi juga berbeza.
Satu faktor besar yang membezakan respons ialah keadaan (status) kesihatan pesakit sebelum mendapat penyakit/masaalah (masaalah sediada termasuk penyakit kronik, keadaan psikologi dan sbg.).
Selepas diagnosis dicapai, pemeberi khidmat klinikal mengkategorikan pesakitnya berlandaskan kriteria (faktor) keterukan penyakit, peringkat penyakit serta risiko yang dihadapi. Rampaian faktor ini, memberi kesan kepada harapan untuk sembuh. Dengan mengkategori penyakit, pemberi khidmat terdorong untuk memilih aliran kerja  dan pelan rujukan yang sesuai. Keterukan dan risiko juga memberi panduan kepadanya untuk memilih pendekatan atau modaliti yang sesuai  dipakai samada atas sebab berkesan, senang/cepat didapati serta paling berbaloi dari segi harga. Sistem memberi gred atau skor untuk pelabagai penyakit juga telah dikaji dan diadakan oleh pelbagai badan/kumpulan professional. Banyak pelan penjagaan atau algorism yang mengambilkira pelbagai kategori/keadaan juga telah dibina dan disebarkan dalam literatur. Namun dalam sesetengah keadaan pemberi khidmat sendiri perlu meminda atau menjana pelan sebagai respons (tindak balas) kepada keadaan khas yang dihadapi.

Rencana ini cuba menjelaskan:

• cara merumuskan/menentukan diagnosis
• peranan diagnosis dalam prosedur kerja penjagaan pesakit

PENGENALAN

Proses menentukan diagnosis  adalah paksi kepada keberkesanan penjagaan pesakit. Penentuan diagnosis boleh ditakrifkan sebagai suatu proses menganalisa serta mentafsirkan data klinikal untuk membuat rumusan (keputusan) mengenai status (keadaan) kesihatan seseorang pesakit. Hasil rumusan atau keputusan ini boleh dinyatakan dalam satu dari tiga bentuk berikut:

1. Kepastian tentang status normal (pesakit sebenarnya sihat)
2. Terdapatnya perubahan yang melampaui atau terkeluar dari status normal (pesakit tidak sehat)
3. Kepastian bahawa pesakit menghidapi satu jenis penyakit beserta akibat atau kesan penyakit tersebut

Diagnosis ialah faktor hakiki untuk menentukan keperluan rawatan. Pemberi khidmat klinikal dari pelbagai profesion memberi penumpuan (fokus) yang berbeza tentang apa yang disebut sebagai diagnosis. Pengamal perubatan atau pergigian (doktor) memberi fokus/tumpuan kepada menentukan jenis penyakit dengan sejelas mungkin. Profesion jururawat lebih menitikberatkan kesan penyakit kepada keselesaan dan keupayaan pesakit melakukan pelbagai aktiviti. Dengan itu gejala,  tanda dan keperluan penjagaan diambilkira sebagai masaalah kesihatan pesakit yang disebut sebagai Diagnosis Perawatan (Nursing Diagnosis). Jurupulih pula memberi tumpuan kepada kesan penyakit kepada keupayaan fisikal, deria atau mental serta tahap kebolehan melakukan pelbagai fungsi. Pemberi khidmat lain memberi tumpuan kepada perkara lain yang khusus kepada bidang masing-masing.

TUJUAN PENENTUAN DIAGNOSIS

Proses merumuskan lalu menentukan diagnosis merupakan satu langkah kritikal dalam ‘Aliran Kerja Klinikal’ yang terdiri dari aturan proses berikut:

1. Menjana dan mengumpul data mengenai pesakit dan penyakitnya
2. Menganalisa dan mentafsir data untuk merumuskan diagnosis serta keperluan pesakit
3. Merancang penjagaan pesakit
4. Memberi rawatan
5. Memantau peredaran penyakit
6. Mengkaji keberkesanan rawatan
7. Mengkaji semula diagnosis dan mengubah pelan rawatan (jika perlu)
8. Menilai hasil rawatan
9. Meneruskan rawatan dan membuat keputusan mengenai tindakan selanjutnya

Aturan dan hubungan Proses Penjagaan Pesakit ditunjukkan sebagai Algoritma Aktiviti Penjagaan Klinikal Pesakit dibawah:

PERANAN DIAGNOSIS

Diagnosis berperanan menentukan keperluan pesakit dan dengan itu memberi petunjuk kepada halatuju (pelan) penjagaannya. Proses merumuskan diagnosis berlaku secara berulangan selaras dengan pertambahan kuantiti dan kejelasan maklumat.

CARA MERUMUSKAN DAN MENENTUKAN DIAGNOSIS

Pemberi khidmat klinikal menentukan diagnosis hasil dari rumusan yang dibuat melalui proses menganalisa dan mentafsir data mengenai manifestasi penyakit pada diri pesakit dan membandingkan dengan apa yang diketahui mengenai penyakit tersebut. Oleh itu, kebolehan merumuskan diagnosis bergantung kepada pengetahuan sediada pemberi khidmat dan apa yang dapat diambil dari bahan rujukan [Samuel Johnson on ‘Knowledge’]
Untuk merumuskan diagnosis, pemberi khidmat klinikal menganalisa data melalui langkah langkah berikut:

1. Membuat penilaian keatas data yang ada iaitu samada berguna, sahih dan mencukupi
2. Susun, satukan, pecahkan dan kemukakan dalam bentuk teks, grafik atau jadual supaya lebih teratur
3. Olah semula maklumat sebagai ringkasan

Selepas itu, pemberi khidmat klinikal mentafsirkan maklumat yang ada melalui pendekatan berikut:

1. Cuba padankan manifestasi yang terdapat pada pesakit dengan manifestasi (gejala, tanda) pelbagai penyakit yang diketahui olehnya
2. Unjurkan penyebab kepada gejala, tanda dan keputusan ujian yang tidak normal berdasarkan pengetahuan basik termasuk anatomi, fisiologi, biokimia, psikologi dan patologi
3. Buat keputusan mengenai jenis penyakit atau masalah yang dihadapi pesakit dengan menggunakan satu dari dua kaedah dibawah atau keduaduanya sekali:
   • Bandingkan corak manifestasi yang terdapat pada pesakit dengan corak lumrah yang biasa dikaitkan dengan sesuatu penyakit dan kesannya (pattern recognition)
   • Buatkan senarai kemungkinan dan pilih satu persatu dan cuba membuktikan atau  menolak berasaskan kriteria diagnosis (hypothetico-deductive approach)

Nyata sekali, kebolehan menentukan diagnosis sangat bergantung kepada pengetahuan dan pengalaman petugas klinikal yang terlibat. Untuk mendapat penjelasan, petugas perlu mendapatkan fakta dan petunjuk dari pelbagai sumber atau meminta pendapat pakar.
Diagnosis yang baik mempunyai ciri ciri berikut:

• Kepastian/Ketepatan
• Kesempurnaan (complete)
• Keutamaan (jika terdapat lebih dari satu masaalah)

Huraian  lanjut mengenai proses merumuskan  diagnosis akan dibincangkan kemudian.

KEPASTIAN / KETEPATAN DIAGNOSIS

Ketepatan diagnosis adalah penting kerana ia menentukan kesesuaian pemilihan rawatan yang akan diberikan.  Dengan itu, ketika mengungkap diagnosis, petugas klinikal perlu  menyatakan  tahap ketepatan atau kemungkinannya.
Kebolehan menentukan diagnosis dengan tepat bergantung kepada maklumat lengkap, relevan, berkualiti dan pasti. Umumnya, ketepatan meningkat bila lebih banyak maklumat diperolehi. Biasanya tahap kepastian diagnosis dinyatakan dengan ungkapan ‘diagnosis sementara’ atau ‘diagnosis pasti’. Takrif ‘Diagnosis terakhir’ bukanlah bererti yang paling pasti tetapi bermaksud diagnosis yang tercapai diakhir sesuatu lawatan / tempoh rawatan.

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF

Kepastian data perlu diambilkira ketika merumus diagnosis. Data mengenai pesakit yang terkumpul terdiri dari:

1. Gejala yang dialami yang menjadi runugutan pesakit
2. Tanda yang dijumpai oleh petugas klinikal
3. Maklumat yang sediada (rekod, surat rujukan)
4. Pemerhatian yang dibuat oleh petugas yang terlatih
5. Parameter hasil ukuran perlatan pemantauan (monitoring equipment)
6. Keputusan ujian klinikal
7. Ujian psikologi
8. Pemeriksaan Pengimejan
9. Ujian fisisologi (contoh EKG, Ujian Fungsi Penafasan)
10. Ujian makmal
    • Biokimia
    • Imunologi
    • Mikrobiologi
    • Hematologi
    • Saitologi and Histopatolgi
    • Genetik

Data diatas mempunyai darjat kepastian yang berbeza. Sesetengah data bergantung kepada kebolehan orang yang mendapatkannya.Walaupun ujian seperti ultrasound dan endoskopi boleh dianggap sebagai objektif, namun interpretasi apa yang ditemui bergantung kepada siapa yang melakukannya dan cara dilakukan (operator dpendent).

Maklumat yang diberi oleh pesakit bersifat sujbektif. Namun ianya penting kerana ia merupakan pengalaman sebenar pesakit termasuk kejadaian yang telah berlalu yang tidak mungkin diulang lagi. Pesakit juga memberi pendapatnya sendiri mengenai masalah yang dihadapi dan keperluannya dari persepsinya sendiri. Maklumat yang disampaikan oleh mereka yang tinggal bersama atau menjaga pesakit atau yang menyaksikan kejadian yang menandakan permulaan atau penyebab masalah, juga sangat berguna. Petugas klinikal perlu sedar bahawa maklumat yang diberikan bersifat subjektif, lazimnya tidak mencukupi dan mungkin juga sesetengahnya tidak boleh dipercayai.
Selepas menggunakan kaedah mendapatkan data yang lebih berkesan seperti pemerhatian dan ujian, maklumat yang bersifat objektif atau jelas diperolehi. Ujian yang memberi pencerahan serta keyakinan tentang wujudnya sesuatu penyakit dipanggil sebagai ujian diagnostik. Lazimnya, diagnosis menjadi lebih pasti dengan peredaran proses penjagaan klinikal. Jadi diperingkat awal, petugas boleh menyatakan  diagnosis dalam bentuk kurang pasti sebagai rangkaian  gejala atau sindrom atau kelas penyakit. Pada penghujung episod penjagaan, biasanya diagnosis dapat dinyatakan dengan lebih yakin sebagai satu penyakit atau masaalah spesifik.

TAHAP KETEPATAN / KEPASTIAN

Petugas klinikal perlu menyatakan tahap kepastian diagnosis kerana ia  memberi petunjuk kepada tindakan yang perlu diambil selanjutnya. Jika diagnosis masih kurang pasti, usaha perlu diteruskan untuk mendapatkan data yang boleh memperjelaskan diagnosis melalui langkah penyiasatan, pemantauan dan penilaian. Namun, rawatan untuk melegakan gejala dan memperbetulkan kecelaruan perimbangan fisiologi dan psiko-sosial perlu dimulakan walaupun diagnosis yang tepat belum diperolehi. Rawatan hakiki/sebenar perlu bersandar, sebaik mungkin, diatas diagnosis yang tepat. Tetapi kadangkala, rawatan standad mungkin perlu dibuat walaupun diagnosis belum pasti.

Diagnosis Sementara (awal, terkini, andaian atau yang mungkin)

Walaupun pelbagai istilah digunakan, terdapat hanya dua tahap kepastian diagnosis yang jelas, iaitu:

• Diagnosis Sementara
• Diagnosis Pasti

SENARAI KEMUNGKINAN DIAGNOSIS (Differential Diagnosis)

Ketika diagnosis masih kurang jelas, segala kemungkinan disenaraikan sebagai Senarai Kemungkinan Diagnosis (Differential Diagnosis) yang boleh dinyatakan dalam dua bentuk iaitu:

1. Penyakit atau masaalah  yang mungkin menjadi penyebab kepada Rangkaian Gejala atau Sindrom yang terdapat pada pesakit
2. Satu senarai cadangan beberapa penyakit spesifik yang dianggap berkemungkinan besar dihidapi pesakit

Perlu diingat bahawa kedua bentuk ini hanyalah andaian yang perlu dibuktikan.

DIAGNOSIS SEMENTARA (Provisional Diagnosis)

Diagnosis sementara adalah jenis penyakit atau masalah yang dianggap oleh pemberi khidmat (biasanya seorang doktor) sebagai yang bermungkinan tertinggi diantara yang tersenarai didalam Senarai Kemungkinan Diagnosis (Differential Diagnosis). Diagnosis yang dibuat diperingkat awal ini dianggap sementara kerana dirumuskan berdasarkan maklumat yang belum mencukupi atau kurang tepat. Secara tradisi, diagnosis sementara dibuat selepas petugas menemubual dan memeriksa pesakit. Ia mungkin berubah selepas lebih banyak data terkini diperolehi disepanjang tempoh penjagaan hinggalah Diagnosis Pasti ditentukan.
Diagnosis Sementara yang terkini  disebut juga sebagai ‘Diagnosis Terkini’ (Working diagnosis). Ia digunapakai sebagai landasan kepada pelan penjagaan pesakit termasuk rawatan memberi kelegaan, sokongan fisiologi, bantuan fisikal, galakan psikologi dan sebagainya.
Kerana Diagnosis Sementara biasanya kurang tepat ia boleh dinyatakan dalam tiga bentuk:

1. Rangkaian Gejala
2. Sindrom
3. Jenis/Kelas Penyakit
4. Penyakit Tertentu (yang diandaikan)

Rangkaian Gejala dan Sindrom (Symptom Complexes and Syndromes)

Ketepatan diagnosis bergantung kepada kesempurnaan dan kesahihan data. Oleh itu, diperingkat awal, pemberi khidmat klinikal bebas untuk menyatakan diagnosis sebagai masaalah kesihatan seperti rangkaian gejala, sindrom dan jenis penyakit. Adalah tidak logik untuk meminta petugas klinikal untuk menyatakan diagnosis sebagai penyakit spesifik jika maklumat yang ada tidak mencukupi.
Rangkaian gejala ialah satu kombinasi gejala yang biasa terjadi jika sesuatu penyakit tertentu berlaku. Petugas mendapat tahu tentang gejala (apa yang dirasai oleh pesakit) melalui proses temubual.
Dalam konteks penyataan diagnosis, ‘sindrom’ bermaksud: satu rangkaian manifestasi, termasuk gejala, tanda dan keputusan ujian mudah, yang boleh dikaitkan dengan satu atau lebih unsur berikut:

1. penyebab / aetiologi tertentu (genetik, kecederaan, jangkitan, kanser, degenerasi, kegagan fungsi, kesan rawatan dsb.)
2. melibatkan satu bahagian tubuh tertentu
3. memeberi kesan kepada satu sistem fisiologi tertentu

Contohnya:  Kekuningan disebabkan Sekatan (Obstructive Jaundice), Masaalah Pendarahan (bleeding disorder) dan Muntah Darah (Haematemesis).

Penggunaan Diagnosis Sindromik Oleh Pengamal Perubatan

Bagi para doktor, rangkaian gejala serta sindrom memberi petunjuk kepada bahagian tubuh dan sistem fisiologi yang terlibat serta pathologi yang mungkin menyebabkan penyakit yang dihidapi. Perbezaannya dengan gejala, sindrom memberi kepastian yang lebih dan dengan itu lebih berguna sebagai petunjuk kepada langkah selanjutnya. Doktor kerapkali menggunakan sindrom sebagai Diagnosis Sementara lalu seterusnya membuat senarai cadangan beberapa penyakit spesifik yang dianggap berkemungkinan besar dihidapi pesakit. Penyiasatan lanjut dan pemerhatian berterusan dibuat untuk memperjelaskan penyakit spesifik sebenarnya.
Diagnosis Sindromik digunapakai sebagai Diagnosis Sementara diperingkat awal. Ia berfungsi untuk:

1. menghebahkan masalah pesakit bagi kesedaran bersama semua petugas yang menjaga pesakit
2. menjadi landasan kepada pelan penjagaan pesakit termasuk rawatan memberi kelegaan, sokongan fisiologi, bantuan fisikal, galakan psikologi dan sebagainya
3. pemberitahuan (notifikasi) awal

Diagnosis awal berbentuk sindromic memberi petunjuk kepada penyaluran kes (triage). Ia juga menjadi panduan kepada halatuju dan kaedah, contohnya keperluan rawatan kecemasan, pemantauan (berjagajaga) ataupun lainlain keperluan istimewa. Jika sindrom pada pesakit menjurus kepada penyakit berjangkit ia sangat penting untuk tujuan pemberitahuan (notifikasi) kepada pihak pengurusan hospital dan jabatan kesihatan setempat. Dari sindrom, rumusan boleh dibuat mengenai risiko penularan sesuatu jenis jangkitan dan tindakan penyiasatan serta pencegahan segera dapat dilakukan.

Penggunaan Rangkaian Gejala dan Sindrom Oleh Doktor

Kaedah Diagnosis Doktor

Bagi pemberi khidmat dari profesion jururawat, rangkaian gejala atau sindrom secara sendiri diambilkira sebagai Diagnosis Perawatan (Nursing Diagnosis). Malah, jika satu gejala  memberi ganguan kepada keselesaan pesakit, ia boleh diambilkira sebagai diagnosis. Isu kepastian tidak timbul kerana gejala dan tanda yang ketara atau jelas sahaja diambilkira untuk tujuan perawatan diperingkat awal. Namun diagnosis ini boleh berubah selepas pemantauan (pengamatan dan pemerhatian).

Penggunaan Rangkaian Gejala dan Sindrom oleh Jururawat

Para jururawat memberi tumpuan kepada kesan gejala atau sindrom keatas keselesaan dan keupayaan pesakit. Jururawat menggunakan Rangkaian Gejala dan Sindrom sebagai Diagnosis Perawatan (Nursing Diagnosis). Berpandukannya, tindakan lanjut diambil untuk merancang penjagaan pesakit dlm bentuk Pelan Penjagaan Jururawat (Nursing Care Plan). Teras utama perawatan oleh jururawat ialah memberi kelegaan kepada pesakit, membantunya melakukan aktiviti biasa, memberi penerangan dan menenguhkan semangatya.

Diagnosis Andaian (Presumptive Diagnosis)

Kadangkala, walaupun diagnosis masih lagi bersifat sementara, para doktor menggunakannya untuk memberi rawatan hakiki. Dalam situasi ini, diagnosis itu disebutkan sebagai Diagnosis Andaian (Presumptive Diagnosis). Langkah sebegini hanya dibuat selepas mengambil kira bahawa diagnosis sementara itu berkemungkinan besar menjadi betul akhirnya, terutama bila rawatan itu agak selamat tetapi jika dilewatkan akan membawa padah kepada pesakit. Pelan rawatan ini perlu dianggap sementara dan perlu ditukar apabila sahaja diagnosis bertukar. Petugas perlu memberitahu kepada pesakit mengapa tindakan ini dibuat dan risikonya.

DIAGNOSIS PASTI / MUKTAMAT

Diagnosis Pasti ialah diagnosis yang mempunyai kepastian/ketepatan yang tinggi kerana ia diputuskan berlandaskan maklumat yang mencukupi, tepat dan sepadan dengan ciri sesuatu penyakit. Lazimnya, maklumat yang membantu pemberi khidmat mendapatkan diagnosis yang tepat terdiri dari penemuan yang spesifik dan tepat yang dihasilkan dari penyiasatan, prosedur diagnostic dan usaha tambahan seperti dibawah:

1. Pemeriksaan pengimejan,  ujian biokimia atau immunologi yang spesifik
2. Pengenalan pasti kewujudan mikroorganisma peyebab penyakit pada tubuh pesakit
3. Pemeriksaan saitologi atau histopathologi  pada tisu  yang dilanda penyakit
4. Pemeriksaan hematologi pada som som tulang atau darah
5. Pendedahan hasil dari akses yang lebih baik melalui endoskopi, pemeriksaan selepas dibius atau ketika pembedahan dibuat
6. Kehadiran gejala dan tanda, yang coraknya bertepatan dengan manifestasi sesuatu penyakit, selepas pemantauan dan semakan
7. Tindakbalas positif terhadap rawatan

Dengan itu, diagnosis selepas penyiasatan pengimejan (Diagnosis Pengimejan), pembedahan (Diagnosis Pembedahan), pemeriksaan histopathologi (Diagnosis Histopatologi) boleh disebut sebagai ‘Diagnosis Pasti’ jika fakta yang ditemui bertepatan dengan kriteria untuk membuat diagnosis penyakit berkenaan. Diagnosis boleh dinyatakan sebagai Penyakit spesifik bila perkara berikut telah diketahui atau dikenalpasti sejelas mungkin:

1. Penyebab penyakit (patologi) samada Kecederaan, Keradangan (inflammation), Jangkitan mikroorganisma tertentu, Ketumbuhan/kanser, Kecelaruan immulogi, Ganguan psikologi dan pelbagai penyebab lain
2. Bahagian tubuh, anggota, organ dan tisu terlibat
3. Gred, keterukan dan tahap penularan
4. Kesan kepada fungsi fisiologi keseluruhan atau sistem tertentu
5. Kesan kepada keupayaan pesakit melakukan pelbagai aktiviti/fungsi
6. Lain lain ciri yang berkenaan

Apabila Diagnosis Pasti dicapai, petugas bolehlah merancangkan rawatan hakiki/khusus yang secocok dengan penyakit itu. Pelan perancangan rawatan dibincangkan dalam artikel selanjutnya.

Proses mengenalpasti masalah kesihatan pesakit diperingkat awal kerapkali disebut sebagai ‘mengambil sejarah pesakit’, ‘clerking’ atau ‘penilaian’. Semua istilah ini  tidak menggambarkan aktiviti sebenar dan tujuannya. Saya mencadangkan supaya aktiviti ini disebut sebagai proses ‘pengumpulan maklumat mengenai masalah kesihatan pesakit” diperingkat awal prosedur penjagaan pesakit.

PENGUMPULAN MAKLUMAT PESAKIT

Di fasa awal, ketika pesakit mula mula datang untuk mohon rawatan, tugas utama pemberi khidmat klinikal ialah mendapatkan maklumat  untuk memberi gambaran mengenai dua perkara utama:

• profil pesakit tersebut
• mengambil tahu masaalah kesihatan yang dihadapinya.

Objektif utamanya ialah mengenalpasti gejala penyakit, tanda tanda fisikal serta perubahan fisiologi pesakit. Seterusnya maklumat yang terkumpul ditafsirkan untuk merumuskan diagnosis awal. Objektif kedua ialah mengenali profil pesakit atau latar belakang pesakit untuk membantu pemberi khidmat memahami keperluan pesakit dan memilih pendekatan yang sesuia baginya.

Perlu disedari bahawa pengumpulan maklumat dilakukan secara berterusan sepanjang tempoh penjagaan. Proses ini adalah sebahagian dari kitaran proses pengurusan maklumat/data yang terdiri dari:

1. Pengumpulan data
2. Penyimpanan data
3. Penyampaian data
4. Pengolahan data melalui langkah langkah berikut:
   1. Pengadunan data
   2. Penganalisaan
   3. Pentafsiran
   4. Paparan data

Selepas peringkat awal ini, aktiviti pengumpulan data mengenai pesakit diteruskan melalui aktiviti Penyiasatan lanjut dan Pemantauan, Semakan Kemajuan dan Kajisemula.

TUJUAN DAN CARA MENGUMPUL MAKLUMAT DIPERINGKAT AWAL

Pengumpulan maklumat diperingkat awal bertujuan untuk:

1. Mengenali profil pesakit
2. Membuat andaian mengenai diagnosis

Pemberi khidmat klinikal perlu mengenali pesakit dan masalahnya dengan teliti bersandarkan maklumat yang lengkap. Sebanyak mungkin maklumat dikumpul pada penemuan awal dengan pesakit (mengambil sejarah/riwayat penyakit) untuk mendapatkan petunjuk kepada diagnosis. . Pengambilan sesetengah maklumat boleh dikemudiankan jika keadaan pesakit tidak mengizinkan.

Profil pesakit seperti jantina, umur, pekerjaan, tahap pelajaran, pekerjaan serta keupayaan membuat pelbagai aktiviti harian perlu diketahui. Maklumat mengenai keadaan kesihatan pesakit sebelum sakit dan penyakit yang pernah dihidapinya sebelum itu juga penting. Semua maklumat ini digunakan sebagai landasan kepada perancangan (pelan) penjagaan pesakit.

Maklumat yang terkumpul diperingkat awal ini digunakan untuk merumuskan diagnosis awal atau diagnosis andaian (provisional diagnosis). Ia akan menjadi petunjuk kepada penyiasatan lanjut untuk mendapatkan diagnosis yang lebih tepat termasuklah:

1. Ujian makmal,
2. Pemeriksaan Pengimejan,
3. Pemeriksaan Endoskopi dan lain-lain

PEMILIHAN CARA

Bila dan bagaimanan data diperolehi bergantung kepada keadaan dan jenis kes. Aturannya tidak semestinya mengikut proses aliran kerja standad. Kadangkala terdapat peluang yang tidak diduga contohnya pesakit secara sukarela menyebut fakta yang tidak ditanya. Contoh lain ialah, jika  pemberi khidmat terpandang tanda disesuatu bahagian tubuh ketika memeriksa bahagian lain, penemuan ini di beri perhatian dan direkodkan. Namun begitu, data hendaklah direkodkan mengikut aturan dan format standad supaya senang dicari dan difahami kemudiannya oleh semua petugas yang menjaga pesakit.

Tujuan utama pengumpulan maklumat pesakit diperingkat awal ialah mengumpul data yang mencukupi untuk merumuskan diagnosis dan merancang tindakan seterusnya. Didalam keadaan cemas, masaalah pesakit perlu dikenalpasti dengan segera. Kerapkali, pemeriksaan fisikal didahulukan sebelum temubual atau dibuat seiring dengannya. Kadangkala, ujian mudah klinikal (contohnya ujian tahap gula dalam darah)  atau pemantauan tepuan oksijen dengan menggunakan Pulse oximeter dilakukan segera. Tetapi selepas itu, petugas perlulah melengkapkan pengumpulan data mengenai gejala dan tanda sepenuhnya dengan menemubual dan memeriksa pesakit dengan lebih teliti.

PENGUMPULAN MAKLUMAT MELALUI TEMUBUAL

Aktiviti menemubual pesakit bertujuan untuk mengumpul data/maklumat berikut:

1. Pengenalan, demografi dan latarbelakang sosial pesakit
2. Permulaan penyakit dan peredarannya
3. Gejala dan akibat penyakit yang dirasai oleh pesakit
4. Keadaan kesihatan pesakit sebelum terjadinya penyakit terkini
5. Kefahaman dan sikap pesakit mengenai masalah kesihatan yang dihadapinya

CARA MENEMUBUAL

Pengenalan, Demografi dan Latarbelakang Sosial

Kebanyakan data untuk pengenalan, demografi dan latarbelakang sosial telah pun diambil oleh kerani atau penyambut tetamu semasa mendaftarkan pesakit. Namun ada aspek perkara tersebut yang  perlu disahkan atau diberi perhatian lanjut oleh Petugas klinikal. Misalnya maklumat tempat tinggal dan tempat bekerja memberi gambaran ekologi yang boleh membantu dari segi menjangka sebab penyakit berlaku. Taraf ekonomi penting untuk menganggar taraf pemakanan. Taraf pembelajaran penting untuk menaksir pemahaman pesakit mengenai masaalahnya dan akan membantu petugas memilih kaedah memberi penerangan dan pengajaran kesihatan.

Permulaan dan Perederan Penyakit Utama

Tujuan utama temubual dengan pesakit ialah memberi peluang kepada pesakit untuk menceritakan bagaimana penyakit yang dihidapinya bermula dan berubah. Penceritaan juga boleh didapati dari  orang lain yang menemani pesakit seperti ibu-bapa (bagi kanak kanak) atau pun keluarga serta rakan (jika dibenarkan oleh pesakit). Perkara yang perlu dipastikan ialah:

1. Urutan kejadian (dari mula hingga kini)
2. Gejala (apa yang dialami atau dirasai pesakit melalui derianya)

Pesakit mula sedar ia tidak sihat apabila ia merasai gejala tertentu atau mengalami sesuatu yang agak luarbiasa. Masaalahnya mungkin bermula dengan kejadian tertentu contohnya kecederaan. Ia mungkin sesuatu yang baru ketara atau baru terasa walaupun penyakitnya sudah lama berkembang. Kadangkala, perkara yang mendorong pesakit mendapatkan rawatan tiada kena mengena dengan penyakit sebenarnya.

Dengan mendapat cerita yang jelas dari pesakit mengenai apa yang dialami dan dirasainya, pemberi khidmat klinikal berharap untuk mengetahui perkara berikut:

1. Petunjuk (manifestasi) dan perkembangan penyakit dan dengan itu mengandaikan sebab dan jenis penyakit (diagnosis)
2. Wujudnya gejala yang perlu dilegakan dan tahap keterukannya
3. Tahap kehilangan upaya dan kehilangan atau pengurangan fungsi (fisikal, psiko-sosial dan batin)
4. Sejauh mana pesakit awas terhadap masalah kesihatan yang dihadapinya

Gejala: Manifestasi Penyakit

Pemberi khidmat klinikal mengandaikan jenis penyakit dengan menganalisa rangkaian gejala (symptom complex) yang menimpa pesakit lalu membandingkannya dengan apa yang telah diketahuinya (dari pelajaran atau pengalaman) mengenai manifestasi atau cara penampakan penyakit tersebut, samaada yang spesifik mahupun yang umum. Gejala yang paling serius atau ketara disebutkan sebagai Rungutan utama (Chief complaint). Penjelasan perlu didapatkan untuk setiap gejala. Dengan memahami hubungkait kesemua gejala yang ada (rangkaian gejala), pemberi khidmat boleh membuat andaian bagaimana penyakit berkembang mengikut masa serta bahagian tubuh atau sistem yang terlibat.

Permulaan, Perkembangan dan Tempoh Penyakit

Dengan menegtahui gejala dan perkembangannya, pemberi khidmat boleh memadankan apa yang dialami pesakit dengan proses pathologi penyakit yang disyaki. Bila gejala sebenarnya bermula dan sama ada terdapat sesuatu yang menyebabkannya perlu dipastikan. Gejala yang berlaku secara tiba tiba biasanya menunjukkan kearah penyakit akut yang disebabkan angkara pathologi yang bertindak pantas seperti radangan akut, saluran tersumbat, kebocoran, aliran darah tersekat, pendarahan atau kecederaan.

Pesakit biasanya menganggap tempoh penyakitnya ialah dari ketika ia mula mengalami sesuatu gejala sehingga ia datang mendapatkan rawatan. Pesakit biasanya tidak menganggap perubahan yang ringan sebagai satu masalah. Dia mungkin sedar akan kejadian atau perkembangan luarbiasa tetapi tidak terfikir ia adalah sebahagian dari penyakitnya lalu tidak bercerita mengenainya.  Mungkin penyakit telah lama berlaku sebelum disedari pesakit. Oleh itu, pemberi khidmat perlu bertanya mengenai apa jua perubahan yang terjadi sebelum  pesakit menyedari bahawa ia ada masalah kesihatan. Biasanya semakin lama penyakit berlalu, semakin teruk gejala yang dirasai kerana komplikasi penyakit telah berlaku.  Tetapi ada juga ketikanya setelah masa berlalu, pesakit makin berasa lega kerana proses penyembuhan telah bermula. Oleh itu, sama ada pesakit datang awal atau lewat untuk mendapatkan rawatan menjadikan manifestasi penyakit berbeza diantara seorang pesakit dengan pesakit  lain bagi penyakit yang sama. Ia juga menggambarkan sikap pesakit terhadap penyakit dan khidmat kesihatan.

Perubahan Gejala

Kemunculan  gejala dan apa yang berlaku selepas itu mencerminkan peredaran penyakit. Rangkaian gejala boleh hadir sepanjang satu tempoh, kemudianya reda dan selanjutnya berulang di ketika yang lain. Bagi sestengah penyakit setiap kemunculan gejala boleh dianggap sebagai suatu episod baru dan penyakit tersebut dikenali sebagai penyakit yang sembuh tetapi berulang semula. Ciri begini juga mungkin berlaku untuk penyakit beterusan yang merebak secara senyap tetapi gejalanya hanya muncul sekali sekala. Contohnya penyakit seperti batu karang disaluran kencing atau batu hempedu (gallstone disease).

Jika gejala sesuatu penyakit hilang, berkurangan atau tidak kerap berlaku untuk sesuatu tempoh, penyakit tersebut boleh dianggap tidak aktif (in remission) buat ketika itu. Jika penyakit wujud tetapi tiada gejala atau tanda (tetapi dikesan dengan cara lain) ia disebut sebagai berada dibawah paras klinikal (sub-clinical). Kalau penyakit berulang lagi selepas dianggap sembuh, ia disebut sebagai penyakit berulang kembali (relapse, recurrence). Pesakit dikatakan mengalami ‘serangan’ (attack) sesuatu penyakit jika gejala atau rangkaian gejala berlaku denagan tiba tiba. Ini mungkin berlaku ketika penyakit mula mula timbul tetapi boleh juga terjadi bagi penyakit sediada yang telah lama senyap tetapi  menonjol secara mendadak dan membimbangkan (exacerbate). Banyak penyakit berlaku secara berkala ia-itu terdapat tempoh senyap diselang seli dengan serangan (episodic), contohnya migrain (migraine).

Bagi penyakit akut, gejala yang ketara kuatnya berselang seli dengan yang rendah kekuatannya, disebut sebagai gejala yang datang sekejap sekejab (intermittent). Kadangkala gejala hilang dan datang kembali dengan kekuatan yang sama secara bertubi tubi (remittent). Gejala berangkai (in clusters) juga boleh berlaku seiring (pada waktu yang sama) ataupun secara  berturutan (lepas satu, satu lagi).

Sudah menjadi kelaziman menyebut aktiviti pengumpulan data awal melalui temubual sebagai ‘mengambil riwayat pesakit’. Sebenarnya yang penting ialah menyingkap kaitan antara berlakunya kejadian dan gejala dengan peredaran masa kerana perubahan/peredaran penyakit bergantung besar kepada tempoh kehadirannya. Adalah penting bagi petugas klinikal untuk mempunyai pengetahuan yang mencukupi mengenai resmi peredaran penyakit (natural history of a disease) dan perubahan gejala mengikut perkembangan penyakit tersebut. Dengan ilmu ini, petugas dapat mengaitkan proses pathologi (pathogenesis) dengan pelbagai penampakan (manifestasi) klinikal,  perkembangan keadaan kesihatan pesakit, komplikasi penyakit dan kesudahannya.

Pesakit sering kali secara sukarela  menceritakan pertemuan mereka sebelumnya dengan pemberi khidmat lain (doktor di klinik atau hospital sebelumnya). Mereka juga akan menyebut diagnosis yang diberikan dan juga keputusan ujian yang dilakukan. Jika terdapat nota atau data dalam apa jua bentuk dibawa oleh pesakit atau diperolehi dari klinik atau hospital dimana pesakit dirawat sebelumnya, maklumat tersebut perlu direkodkan sebagai maklumat dari sumber luar. Namun para petugas klinikal, seboleh mungkin, perlu mendapatkan maklumat dengan usaha sendiri dan membuat rumusan tersendiri mengenainya.

Kesan Morfologi (Bentuk) dan Fisiologi

Kerap kali, pesakit boleh mengaitkan gejala dengan organ spesifik atau bahagian anatomi tertentu dengan jelas. Sebaliknya, ia mungkin hanya membuat andaian. Sebalikanya petugas perlu memadankan gejala dengan organ atau bahagian melalui pertimbangannya sendiri, berlandaskan pengetahuan mengenai anatomi, fisiologi dan pathologi. Apa yang dirasai pesakit pada bahagian tubuh memberi petunjuk kepada organ yang terlibat. Corak gejala mungkin juga menunjukkan jenis tisu yang terlibat. Gejala juga boleh dikaitkan dengan fungsi fisilogi atau jenis patologi tertentu.

Gejala Umum

Gejala umum ialah gejala yang lazim dirasai pesakit tidak kira apa jua jenis penyakit. Kebanyakannya dirasai secara  umum atau melibatkan keseluruhan tubuh pesakit. Ia mungkin berakibat dari  kecelaruan satu sistem atau beberapa sistem. Ia juga mungkin terjadi walaupun usulnya hanya satu organ sahaja. Ini berlaku kerana gejala umum adalah akibat kesan pathologi penyakit terhadap tubuh badan keseluruhannya. Contoh gejala umum termasuklah demam, pening, muntah, keletihan, kurang selera, penurunan berat badan dan sebagainya.

Gejala Organ Spesifik

Petugas klinikal mengandaikan tempat (organ, bahagian atau sistem) yang terlibat dengan memadankan gejala yang ada dengan gejala yang diketahui unik bagi sesuatu organ atau sistem. Kesimpulan juga boleh dibuat dengan pemahaman mengenai anatomi kawasan (regional anantomi) dan sistem fisiologi berkenaan. Pesakit sendiri mungkin sedar mengenai tanda penyakit pada bahagian badan atau anggota mereka seperti perubahan warna, perbezaan saiz, perubahan bentuk dan sebagainya. Petugas boleh meminta pesakit menunjukkan tempat yang terlibat.

Penyakit melibatkan sesuatu organ/bahagian mungkin telah merebak kebahagian berdekatan membuatkan organ atau bahagian sebenar sukar dikenalpasti. Begitu juga dengan sistem fisilogi. Kegagalan sesuatu fungsi boleh melibatkan perubahan kepada fungsi yang lain.

Rangkaian Gejala (Symptom Complex)

Sesuatu penyakit boleh menonjol dengan satu gejala sahaja atau satu rangkaian gejala (symptom complex). Terdapat juga keadaan dimana manifestasi penyakit tersebut berbeza dari seorang keseorang. Kombinasi dan hubungkait antara gejala yang berangkai boleh memberi petunjuk kepada petugas klinikal mengenai bahagian tubuh, sistem fisiologi and proses pathologi yang terlibat. Ini adalah kerana kemunculan sesetengah rangkaian gejala adalah unik bagi sesuatu penyakit. Gejala boleh berlaku serentak atau satu demi satu. Aturan dan juga tempoh antara kemunculan sesuatu gejala dengan gejala selanjutnya memberi petunjuk kepada jenis penyakit. Begitu juga dengan gejala yang datang dan pergi.

MEREKODKAN MAKLUMAT MENGENAI GEJALA

Seeloknya semasa menemubual, petugas haruslah menulis apa jua yang diceritakan oleh pesakit sebagai nota sementara. Selepas sesi temubual tamat, petugas perlu merekodkan hasil temubual secara teratur kepada beberapa bahagian dan mengikut aliran masa kejadian berlaku (chronological order). Mengikut kelaziman bahagian yang dimaksudkan ialah:

1. Gejala Utama (chief complaints)
2. Riwayat Penyakit Kini (history of present illness)
3. Penyakit Terdahulu (previous illnesses) dan Ubat yang sedang diambil untuknya (drug history)
4. Sejarah Penyakit Keluarga Terdekat (Family history of Illnesses)
5. Profil Sosial Pesakit (rumah tangga, pelajaran/pekerjaan, hobi/kesukaan, perasaan, perhubungan dengan orang lain, kesan penyakit keatas pesakit dll.)

Pembahagian diatas adalah yang lazim dipraktikkan oleh para doktor. Perkara yang dititik beratkan mungkin berbeza mengikut bidang professional pemberi khidmat klinikal. Jururawat misalnya menitikberatkan tahap kebergantungan pesakit kepada bantuan (dependancy). Jurupulih pula mungkin memberi perhatian lebih kepada tahap hilang upaya,  pergerakan dan pekerjaan.

MENDAPATKAN MAKLUMAT MELALUI PEMERIKSAAN FISIKAL

TUJUAN PEMERIKSAAN FISIKAL

Selepas mendapatkan maklumat melalui temubual, kaedah selanjutnya ialah membuat pemeriksaan fisikal. Dalam sesetengah keadaan, langkah ini boleh juga dilakukan sambil menyoal atau mendengar rungutan pesakit. Pemeriksaan fisikal ialah usaha mencari sebarang perubahan ditubuh pesakit dari segi:

1. Rupabentuk keseluruhan tubuh pesakit, bahagian anatomi yang berkenaan dan organ tertentu
2. Fungsi fisiologi sistem tertentu atau keseluruhan badan

Penemuan yang didapati disebut sebagai ‘tanda’ penyakit.  Dengan melakukan pemeriksaan, petugas  klinikal juga dapat mempastikan  organ atau bahagian yang normal dan tidak terlibat.

CARA MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIKAL

Pemberi khidmat klinikal boleh mengambil dua pendekatan semasa menjalankan pemeriksaan:

1. Dengan mengambilkira petunjuk dari gejala (dan diagnosis yang dandaikan darinya)
2. Semakan semua sistem/bahagian

Kedua pendekatan ini ada kelebihannya dan dengan itu kombinasi keduanya adalah pendekatan yang betul. Dari gejala yang diperolehi semasa temubual, petugas boleh mengandaikan suatu diagnosis umum mengenai bahagian/sistem yang dijangka terlibat serta keadaan kesihatan pesakit. Jika rawatan perlu dimulakan dengan segera, pemeriksaan pantas dijuruskan kepada bahagian/sistem tersebut akan memberi petunjuk kepada tindakan yang sesuai. Pemeriksaan yang lebih teliti boleh dibuat bila keadaan pesakit menjadi stabil.

Dalam keadaan yang tidak cemas pemeriksaan teliti dilakukan dari mula lagi. Dengan menentukan perubahan morfologi (bentuk) pelbagai organ/bahagian dan fungsi pelbagai sistem petugas berpeluang untuk menemui tanda  yang nyata dan tidak gagal menjumpai tanda yang kurang ketara.

Hasil penemuan pemeriksaan fisikal disebut sebagai tanda (signs). Penemuan sebegini didapati dari pencarian secara aktif atau penemuan dengan tidak sengaja. Seorang petugas klinikal yang cekap menggunakan segala derianya (panca indera: deria penglihatan, sentuhan, bau, pendengaran) untuk mengesan tanda penyakit.

Cara yang digunakan semasa membuat pemeriksaan adalah:

1. Mengamati dan memerhati
2. Menyentuh
3. Memukul untuk mengeluarkan bunyi
4. Mendengar

Ujian Klinikal

Ujian klinikal digunakan untuk mendapatkan tanda berbentuk respons kepada sesetengah ransangan (stimuli). Ujian begini dibuat dengan  menyuruh pesakit melakukan sesuatu atau menggerakkan anggota badannya (manipulasi) dan juga memberi ransangan menggunakan agen fisikal seperti cahaya, bunyi, bau, ubat dan lain. Dengan ujian klinikal petugas mampu menguji tingkah laku, fungsi dan sifat pesakit. Bagi sesetengah ujian, perlatan khas digunakan.

Pemeriksaan Berpandukan Gejala

Rangkaian gejala yang diperolehi dalam proses menemubual memberi panduan kepada petugas klinikal mengenai jenis penyakit yang mungkin dihidapai pesakit. Dengan itu, bahagian utama yang perlu diperiksa dan tanda yang perlu dicari dikenalpasti. Petugas perlu tahu mengenai tanda tanda lazim bagi pelbagai penyakit.

Perlu diamabilkira bahawa jika tanda yang dijangkakan tidak terdpat atau dijumpai, tidak bermakna tanggapan yang dibuat adalah salah sama sekali. Tanda sesetengah penyakit kurang nyata diawal terjadinya penyakit. Sebaliknya, ia mungkin ketara bila diulang periksa kemudiannya.  Jika terdapat sangkaan yang kuat bagi sesuatu penyakit tetapi tandanya belum timbul, tanda tanda awal penyakit berkemungkinan dikesan  dari keputusan ujian  makmal (biokimia, immunologi), pemeriksaan pengimejan, endoskopi atau modaliti lain.

Tanda tanda kerap terjadi dalam bentuk satu rangkaian. Rangkaian ini bila dipadukan dengan rangkaian gejala mungkin menjurus kepada suatu set manifestasi yang dipanggil sebagai ‘sindrom klinikal’.  Sindrom klinikal ialah satu rangkaian gejala, tanda dan keputusan ujian klinikal yang secocok (sepadan) dengan sesuatu penyakit tertentu atau penyakit melibatkan suatu sistem/bahagian badan. Dengan mengetahuai manifestasi sesuatu jenis penyakit , petugas dapat menentukan bahagian anatomi atau sistem fisiologi yang perlu diberi perhatian lebih teliti.

Pemeriksaan Keseluruhan Tubuh dan Keupayaan Pesakit Secara Umum

Pemeriksaan tubuh dan fungsi pesakit secara umum dilakukan untuk mendapatkan fakta berikut:

1. Penunjuk kepada keadaan kesihatan pesakit secara menyeluruh
2. Tanda tanda yang jelas berkenaan kesan penyakit keatas sistem fisiologi pesakit terutama:
   • pengaliran darah,
   • penafasan,
   • tahap kesedaran,
   • fungsi saraf/deria,
   • kandungan air dalam badan (hidrasi)
   • kemampuan menyahkan kumbahan,
   • kebolehan menggerakkan anggota
   • daya pemikiran

Sebagai pemeriksaan umum, ia tidak bertujuan untuk mencari tanda pada organ tertentu. Jadi adalah tidak tepat  untuk mengatakan tanda pengaliran darah yang baik sebagai ‘ketika diperiksa: jarinya panas’, tetapi elok disebut ‘penghujung anggota pesakit terasa panas’. Ia bukan pemeriksaan keatas jari tangan atau kaki, tetapi pemeriksaan keatas status aliran darah. Keadaan pucat ialah tanda kepada kekurangan hemoglobin, kerendahan tepuan oksijen, atau kelemahan pengaliran darah. Sepatutnya untuk menentukan ‘pucat’, konjuntiva mata, selaput mukosa lain dan kulit diperiksa. Ia bukanlah satu pemeriksaan mata semata.

Memeriksa Secara Sistemetik

Tanda mungkin wujud tanpa gejala berkaitan atau tidak disedari pesakit. Sesetengah tanda muncul dahulu sebelum gejala dirasai.  Seorang petugas klinikal yang cekap sepatutnya mampu menemui tanda seperti ini jika membuat pemeriksaan secara sistematik dengan memeriksa setiap bahagian tubuh dan setiap sistem untuk mendedahkan apa jua tanda. Pemeriksaan secara ringkas dibuat dahulu dan jika ada sebarang keadaan luar biasa, ianya dibuat dengan lebih terperinci.

Walaupun andaian mengenai jenis penyakit dari hasil temubual, petugas klinikal perlu berfikiran terbuka dan memberi perhatian kepada apa jua kemungkinan. Penemuan sesuatu tanda atau rangkaian tanda tertentu memungkinkan tafsiran dan andaian berbeza. Petugas  perlu mencari tanda tanda lain yang diduga dan bersedia mengesan tanda yang tidak diduga.

Bila sesuatu tanda dijumpai, peskait perlu disoal samada ia perasan tentang kehadiran tanda itu. Dengan itu, pesakit mungkin akan menceritakan ciri ciri penyakitnya yang tidak diceritakan sebelum itu.

CARA MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIKAL

Ketika melakukan pemeriksaan fisikal, petugas klinkal menggunakan derianya (pancaindera) untuk mentukan morphologi (rupa bentuk) atau status fisiologi pesakit termasuklah melalui:

1. Penglihatan: untuk mengamati morfologi (warna, bentuk, saiz ) serta memerhati pergerakan atau perubahan
2. Penyentuhan: untuk menentukan tekstur, kepejalan, goyangan, suhu dll.
3. Pendengaran: untuk mengenal pasti kehadiran bunyi yang tidak normal atau perubahan kepada bunyi normal
4. Bau: untuk menghidu bau yang luar biasa
5. Pengukuran

Pengamatan

Pengamatan ialah melihat sejenak dengan teliti (inspection). Bahagian yang hendak diperiksa perlu terdedah. Tujuannya ialah untuk mengesan perubahan kepada rupa bentuk bahagian badan atau organ yang boleh dilihat seperti kulit, selaput mukosa, anggota dan organ yang menonjol (atau terjojol iaitu letaknya melampaui kawasan biasa). Walaupun hanya bahagian permukaan organ sahaja boleh dilihat namun andaian boleh dibuat mengenai keadaan dibahagian lebih dalam.

Ciri ciri bahagian atau organ yang boleh ditentukan melalui pengamatan ialah:

1. Warna
2. Bentuk permukaan
3. Rupa bentuk
4. Saiz secara kasar
5. Apa jua tanda yang tidak normal yang dapat dilihat

Petugas klinikal mencari perubahan dari ciri ciri normal. Penemuan haruslah diceritakan dengan adjektif yang tepat yang lazim digunakan dikalangan profesion pemberi khidmat kesihatan.

Adalah lebih baik pengamatan dibuat sebelum pesakit diganggu. Untuk kanak kanak ia elok dibuat semasa ia leka atau sedang tidur.

Pemerhatian

Dalam proses pemerhatian (observation), petugas memerhati dalam tempoh yang sesuai  (mencukupi) untuk menentukan samaada terjadi perubahan pada rupabentuk serta fungsi  atau pergerakan pada sesuatu bahagain, anggota, organ atau tanda. Perubahan yang mungkin dilihat semasa memerhati termasuklah:

1. Keadaan umum pesakit seperti tingkahlaku, memek muka serta
2. Gaya ketika bergerak, duduk, berdiri atau berjalan.
3. Tahap kesedaran (pertuturan, pergerakan spontan)
4. Pergerkan spontan (anggota, bibir, pelupuk mata, hidung, kepala, serata kandungan abdomen seperti usus dan rahim)
5. Penafasan (rentak, kecepatan, kedalaman, kesusahan)
6. Denyutan jantung
7. Denyutan arteri
8. Perubahan warna dan rupabentuk mengikut masa
9. Pergerakan

Untuk fungsi yang berlaku secara berkala (penafasan, denyut jantung dan denyutan arteri) rentak dan kekuatannya boleh dianggarkan atau dibilang.

Memerhati Sambil Menguji

Sesetengah tanda perubahan fungsi tidak ternyata dengan pemerhatian semata tetapi boleh ditonjolkan dengan menyuruh pesakit membuat pelbagai perlakuan. Ia disebut sebagai melakukan sesuatu fungsi (contohnya pergerkan) secara aktif. Sebenarnya ia adalah ujian untuk menunjukkan keupayaan sesuatu fungsi (contohnya membuka mata, dan menggerakkannya  bola mata kekiri-kanan / atas-bawah).

Memeriksa degan Sentuhan

Memeriksa dengan sentuhan (palpation) ialah  teknik menngunakan rasa sentuhan jari dan tangan untuk menyerlahkan ciri ciri berikut:

1. Perubahan suhu
2. Tekstur pemukaan
3. Bentuk dan segi
4. Sempadan dan ukuran saiz
5. Kekenyalan (consistency)
6. Kebolehan berganjak
7. Pergerakan organ secara spontan
8. Letak, kedalaman dan jarak pemisahan antara sesuatu penemuan (tanda) dengan organ atau bahagian tubuh tertentu

Kekuatan sentuhan boleh menjadi pengukur untuk menguji kekuatan rasa sakit dan kebolehan berganjak. Tanda hanya dapat dikenalpasti pada organ yang tercapai oleh jari.  Sentuhan yang lembut memberikan maklumat yang berbeza dari tekanan yang lebih kuat. Tekanan perlu diubahsuai supaya tidak membuat pesakit tidak selesa. Jika pemeriksaan boleh membuat pesakit merasa sakit, kemungkinan ini perlu dimaklumkan terlebih dahulu.  Pemeriksaan boleh diteruskan jika terdapat sedikit kesakitan. Dalam keadaan ini, petugas perlu awas dengan memandang mimik muka pesakit dan sentiasa bertanya sama ada terdapat kesakitan atau tidak.  Namun tekanan perlu dihentikan serta-merta jika pesakit mengadu sakit. Petugas klinikal perlu menggunakan pendekatan lain seperti menggunakan ultrasound atau membuat pemeriksaan dalam keadaan pesakit dibius (examination under anaesthesia).

Penegtahuan mengenai anatomi permukaan (surface anatomy) boleh membantu memadankan tanda dengan organ yang mungkin terlibat. Pemahaman mengenai anatomi hirisan lentang (cross-sectional anatomy) pula dapat memberi gambaran mengenai di lapisan anatomi mana sesuatu tanda berada seperti di bawah kulit, lapisan otot, tulang atau rongga abdomen atau toraks. Sesetengah ciri seperti sempadan sesuatu ketulan dianggarkan dari jarak jauhnya dengan bahagian yang ketara atau menonjol (seperti tulang, pusat, sendi, puting dsb.).

DIAGNOSIS BERDASARKAN PENEMUAN AWAL

Pemberi khidmat klinikal menganalisa segala penemuan dari pemeriksaan awal, terdiri dari gejala, tanda dan keputusan ujian mudah, untuk membuat andaian kepada diagnosis  yang disebut sebagai Diagnosis awal atau sementara (Provisional Diagnosis).

Diagnosis Berbentuk Sindrom

Hubung kait antara gejala dan tanda kerapkali menunjukkan penyakit ini berasal dari suatu proses patologi tertentu yang melibatkan suatu sistem fisiologi atau bahagian tubuh tertentu.   Kehadiran bersama satu rangkaian gejala dan tanda  memberi petunjuk kepada sesuatu jenis penyakit dan disebut sebagai satu sindrom penyakit. Dengan membandingkan  hubung kait segala penemuan dengan pengetahuan yang dipelajari atau dari pengalaman, petugas klinikal dapat membuat diagnosis dalam bentuk Sindrom Penyakit.

Diagnosis Berbentuk Senarai Kemungkinan

Biasanya, dengan hanya bersandarkan gejala, tanda dan keputusan ujian mudah, petugas hanya dapat mengagak diagnosis dalam bentuk berbagai kemungkinan. Kemungkinan yang utama (atau tertinggi) ditulis sebagai Diagnosis Sementara.. Yang lain disenaraikan sebagai Senarai Kemungkinan Diagnsois (Differential Diagnosis).

Perbezaan Dalam Pengolahan Diagnosis

Pemberi khidmat dari pelbagai profesion mempunyai bidang tugas yang sendiri dan dengan itu memberi penekanan kepada isu atau masaalah yang agak berbeza. Tumpuan utama doktor ialah menentukan jenis penyakit yang dihidapi pesakit sejelas mungkin. Dikalangan jururawat, jurupulih, kaunselor, penasihat pemakanan (dietitian) rumusan dari penemuan temubual dan pemeriksaan lebih mengutamakan akibat penyakit kepada pesakit dari menentukan jenis penyakit. Juru farmasi pula tentulah menitikberatkan isu ubat ubatan. Topik ini akan dibicarakan dalam topik “Penentuan Diagnosis“.

LANGKAH SELANJUTNYA

Dalam prosedur penjagaan pesakit, diagnosis adalah petunjuk kepada perancangan selanjutnya yang antara lain tediri dari:

1. Pengumpulan lebih banyak maklumat untuk meperjelaskan diagnosis
2. Membuat rawatan awal
   • untuk meredakan gejala
   • memperbetulkannya atau menstabilkan sebarang kecelaruan fungsi (keupayaan / fisiologi / psikologi)
3. Menjelaskan kepada pesakit (atau penjaga) mengenai apa yang sudah diketahui mengenai penyakitnya serta tindakan selanjutnya

Kesemua proses penilaian peringkat awal boleh diringkaskan sebagai carta aliran kerja seperti dibawah:

Cara memeperjelaskan diagnosis akan dibincangkan dalam artikel selanjutnya.

⇒ [KEMBALI KEPERMULAAN]

⇒ [ARTIKEL LAIN]