PERANCANGAN DALAM KONTEKS PENJAGAAN PESAKIT SECARA MENYELURUH

Perancangan merupakan sebahagian dari aktiviti penjagaan klinikal pesakit yang terdiri dari langkah langkah berikut:

1. Pengumpulan data
2. Penentuan keperluan pesakit (diagnosis)
3. Perancangan penjagaan kes
4. Perawatan
5. Pemantauan perkembangan penyakit dan keadaan pesakit
6. Pemantauan dan semakan kesan rawatan (kesan positif dan kesan sampingan)
7. Penilaian semula diagnosis
8. Penilaian semula keberkesanan rawatan dan Perancangan semula (jika perlu)
9. Rumusan kes dan Penjagaan berterusan

Perancangan memainkan peranan yang sangat penting. Sebahagaian besar aktiviti perancangan terdiri dari proses kognitif (berfikir) termasuk menganalisa dan membuat keputusan. Hasilnya ialah penjanaan / merekabentuk atau memiliah sebuah pelan.

Peranan Proses Perancangan dalam  Aktiviti Penjagaan Pesakit

Aturan aliran proses perancanan adalah seperti berikut:

1. Mengenalpasti keperluan pesakit
2. Menentukan objektif yang hendak dicapai
3. Memilih pendekatan dan cara yang perlu diambil
4. Merangkakan dan melakarkan aturcara aktiviti (langkah) yang perlu dilakukan
5. Mengenalpasti dan mengadakan semua sumber yang diperlukan
6. Membahagikan kerja dan mengagihkan tanggung jawab kepada petugas
7. Merekodkan Pelan Perancangan

KAEDAH MERANCANG

Perancangan boleh dilakukan dengan dua cara utama:

• Sambil lalu (ad hoc)
• Formal

Merancang Secara Sambil Lalu

Para petugas profesional dalam bidang kesihatan berkebolehan merancang secara spontan apa jua perkhidmatan yang hendak diberikan kepada setiap pesakit.  Biasanya mereka akan menggunakan pengetahuan dan kemahiran sendiri, garispanduan yang disediakan oleh badan professional, protokol atau fakta dari buku teks. Terdapat juga pemberi khidmat yang memikirkan perancagan tetapi tidak merekodkannya.  Sesetengahnya sekadar menyatakan (didalam rekod pesakit) tugas yang hendak dibuat. Ada juga yang terus melakukan tindakan seolah-olah tanpa perancanagan.

 Contoh Penyataan Pelan Sambil Lalu (ad hoc) yang Biasa Digunakan oleh Doktor

Terdapat banyak kelemahan jika perancangan dibuat sambil lalu (akan dibincangkan kemudian). Namun begitu, ada kalanya perancangan perlu dibuat secara mendadak kerana ketiadaan sebarang pelan standad untuk masaalah atau keadaan yang dihadapi. Dengan itu petugas perlu menggunakan kebijaksanaan sendiri untuk merangka pelan penjagaan.

Contoh Plan Sambil Lalu Menggunakan Pendekatan SOAP

Perancangan Secara Formal

Ketika ini,  pelbagai pihak sedar bahawa penyampaian khidmat kepada pesakit perlu diseragamkan dengan menggunakan plan standad bertulis sebagai rujukan. Penggunaan pelan perancangan standard disokong oleh kerajaan, badan profesional, pembiaya khidmat kesihatan dan khalayak ramai kerana ia akan memudahkan usaha mengawal selia perkhidmatan kesihatan, menyelaraskan pembiayaan dan memastikan kualiti perkhidmatan.

Terdapat juga kesedaran bahawa pengelolaan pesakit sebagai pelanggan/kes perlu bersandarkan kepada Pelan Operasi Standad (Standard Operating Procedure) seperti yang digunakan dalam industri lain. Pelan Perancangan merupakan bahagian utama (intipati  kepada) Pelan Operasi Standad (SOP).

Mengikut pendekatan ini, pemberi khidmat menjana sebuah Pelan Perancangan, lalu kemudiannya melaksanakan penjagaan berpandukan pelan tersebut. Pelan Perancangan dibentuk dengan mengubahsuai satu atau lebih pelan perancangan standad yang dipilih dari kumpulan pelan yang sudah tersedia.  Untuk menjayakan kaedah ini, pihak pengurusan fasiliti dimana perkhidmatan diberi perlu menyediakan pustaka (kumpulan) pelan di dalam bentuk manual atau elektronik.

Perancangan penjagaan dengan cara ini dilaksanan melalui tiga langkah utama ia-itu:

1. Memilih Pelan Rujukan (Model) dari pustaka pelan yang tersedia
2. Merubah (mengubahsuaikan) pelan yang dipilih untuk menjadikannya Pelan (Operasi) Sebenar untuk seseorang pesakit mengikut keperluannya
3. Melaksanakan penjagaan berpandukan pelan

Pemberi khidmat menggunakan pengetahuan, kemahiran dan pengalaman mereka untuk memilih pelan yang sesuai dan seterusnya mengubahnya supaya berupaya menanggani masaalah yang dihadapi pesakit dengan berkesan dan selamat. Dia kemudian memastikan supaya pelan itu dilaksanakan. Hasil yang diharapkan dipantau dan jika kurang berkesan, pelan tersebut disemak semula.

Kelebihan Penggunaan Pelan Standad

Penggunaan pelan yang seragam  dan tersedia memberi beberapa kelebihan termasuklah:

1. Memberi panduan supaya jenis modaliti (teknologi) yang mahu digunakan untuk siasatan, pemantuan dan rawatan adalah sesuai bagi menghindarkan pertindihan dan pembaziran
2. Menyediakan keterangan dan panduan berbentuk peringatan dan cadangan kepada pemberi khidmat untuk membolehkan meraka membuat keputusan yang tepat
3. Memberi gambaran keseluruhan mengenai skop aktiviti yang dianjurkan selanjutnya
4. Menyampaikan hasrat dan tujuan rawatan kepada semua petugas yang terlibat (supaya dikongsi bersama)

Pelan standad yang disediakan bebentuk umum iaitu sesuai untuk pesakit yang mempunyai ciri ciri tipikal (lazim, seperti yang sering berlaku) sesuatu penyakit tertentu. Ia digunakan sebagai bahan rujukan dan harus diubah suai sebelum dipraktikkan dalam pelaksanaan sebenar penjagaan  seseorang pesakit individu. Jika pesakit mengalami lebih dari satu masaalah, satu pelan majmuk (campuran) dari kombinasi  beberapa pelan perlu dihasilkan.

Penggunaan pelan standad berupaya menggalakkan penyeragaman dalam penjagaan pesakit dalam kalangan semua pemberi khidmat dalam sesuatu fasiliti khidmat kesihatan, organisasi atau negara. Kerana ia berfungsi sebagai satu panduan, ia tidak mengekang kebebasan pemberi khidmat profesional untuk memanfaatkan kemahiran dan pengalaman mereka sendiri. Mereka bebas mengubah sama ada aturannya mahu pun kandungannya mengikut keadaan dan keperluan. Kelonggaran untuk mengambil langakh aliran kerja berlainan atau mengganti bahan yang digunakan (seperti peralatan dan ubatan) biasanya termaktub didalam pelan yang dibentuk. Namun begitu penjagaan yang melencong jauh dari landasan asas pelan penjagaan standad tidak digalakkan. Jika petugas memilih untuk  membuat begitu, ia harus merekodkan sebab ia berbuat demikian.

PENCIPTAAN PELAN PERANCANGAN STANDAD

(Bagaimana Pelan Perancangan Standad direka bentuk dibincangkan secara ringkas disini dan akan dihuraikan didalam rencana yang berasingan)

Pelan Perancangan Rujukan merupakan satu dokumen yang disediakn terlebih dahulu oleh sesuatu fasiliti (denagan usaha sendiri atau meminjam hasil kerja orang lain) dan disimpan didalam satu pustaka yang boleh diakses oleh pemberi khidmat difasiliti tersebut. Seeloknya ia menjadi sebahagian dari dokumen rujukan yang lebih besar iaitu Manual Prosedur Operasi Standad (SOP). Intipati kandungannya merangkumi semua usaha kearah menyelesaikan masaalah kesihatan seseorang pesakit serta keperluannya yang lain. Oleh itu struktur dan kandungan pelan perancangan  perlu menyeluruh dan bersepadu. Pelan rujukan lazimnya dipersembahkan dalam bentuk templat supaya mudah diguna.

Pembabitan Pelbagai Kategori Petugas Dalam Merekabentuk Pelan

Pelan standad yang bertulis perlu dihasilkan oleh satu pasukan yang terdiri dari mereka dari pelbagai disiplin yang arif mengenai peranan dan fungsi mereka dalam menanggani masalah dan mengisi keperluan individu yang menghadapi/menghidapi sesuatu penyakit atau masaalah kesihatan tertentu. Kumpulan ini biasanya dipanggil ‘Kumpulan Pelbagai Fungsi’ atau ‘Pasukan Antara-Disiplin’. Pelan yang terhasil haruslah mampu menanggani semua keperluan pesakit.

Pembabitan semua kategori petugas semasa pelan perancangan dicipta adalah penting kerana bila ia dilaksanakan kelak ia dapat menggalakkan setiap petugas untuk:

1. Berminat menyumbang kepada keseluruhan keperluan pesakit
2. Memahami kesemua aspek perancagan,
3. Boleh memberi penerangan mengenai jadual dan halatuju pelan
4. Memberi sumbangan sedikit sebanyak kepada penjagaan pesakit dimana dan bila saja diperlukan sama ada didalam atau diluar bidang pengkhususannya

STRUKTUR DAN KANDUNGAN PELAN

Untuk menjana suatu pelan berlandaskan konsep ‘Penjagaan pesakit secara menyeluruh’, semua keperluan pesakit perlu diambilkaira. Ini hanya boleh tercapai jika tugas yang perlu dilakukan dihuraikan dan kemudiannya diagihkan kepada petugas dari pelbagai profession.

Penjagaan pesakit melibatkan sumbangan dari petugas klinikal dan bukan klinikal dari pelbagai profesion. Amalan menulis pelan yang berasingan oleh doktor, jururawat, jurupulih dan pemberi khidmat lain tidak patut digalakkan kerana  berkemungkinan mengakibatkan masaalah seperti pendekatan yang tidak selari, pertindihan tugas serta kecelaruan dan salah faham. Sebagai contoh, jika  jurarawat (seperti selama ini) menumpukan perhatian kepada mengadakan ‘Perancangan Rawatan’ (Nursing Care Plan) untuk aktiviti kejururawatan sahaja tanpa mengambil kira keperluan lain, penjagaan bersepadu mungkin tidak tercapai. Penjagaan pesakit dipimpin oleh  seorang pemberi khidmat yang disebut sebagai pemberi khidmat utama atau petugas yang menjaga. Ia biasanya seorang doktor tetapi sebarang pemberi khidmat boleh diberi kepercayaan/mengambil inisiatif untuk melakukan tugas ini  bergantung kepada  jenis masaalah pesakit dan  tahap peranan yang dimainkannya.

Pustaka Pelan

Semua pelan contoh/model bertulis yang telah disediakan oleh ‘Kumpulan Pelbagai Fungsi’ atau ‘Pasukan Antara-Disiplin’ perlu dijilid dan disimpan  secara teratur di dalam pustaka (koleksi) pelan samaada dalam  bentuk cetakan atas kertas (manual) atau fail/folder elektronik. Mekanisma sesuai perlu disediakan untuk membolehkan petugas mencari, memilih dan mendapatkan pelan dengan cepat dan mudah.

PROSES PERANCANGAN PENJAGAAN PESAKIT

Langkah pertama ialah memilih Pelan Rujukan dari pelbagai pelan yang terdapat didalam pustaka (koleksi) pelan contoh/model bertulis yang telah tersedia. Pelan sebenar kemudian dijana berpandukan Pelan Rujukan/Contoh/Model tersebut.  Bila telah dimuktamadkan, Pelan Penjagaan yang dijana direkodkan dalam Rekod Pesakit atau didalam bahagian perancangan Sistem Penjagaan Pesakit Berkomputer.

Memilih Pelan Yang Sesuai

Pemberi khidmat utama bertanggung jawab memilih satu pelan induk yang bersesuaian dengan diagnosis terkini. Dalam pelan induk ini terdapat pelan untuk pelbagai komponen khidmat yang perlu diberi. Pemberi khidmat lain dari pelbagi profesion yang terlibat dalam pasukan yang menjaga pesakit (care team) berhak mengubahsuai bahagian pelan yang berkenaan dengan peranan mereka atas budi bicara mereka. Dalam tempoh  pesakit diberi/mendapat penjagaan, maklumat yang tersedia bertambah dan lebih jelas membuatkan diagnosis menjadi lebih jelas. Disamping itu masalah baru juga mungkin timbul. Jika perubahan besar berlaku, pelan induk perlu ditukar kepada yang lebih sesuai. Jika perubahan itu kecil, pelan asal boleh dikekalkan dengan sedikit perubahan yang diperlukan pada bahagian tertentu.

Pemilihan Pelan yang Bersesuaian dengan Diagnosis

Kriteria utama pemilihan pelan adalah diagnosis. Pelan penjagaan berubah mengikut jenis penyakit, tahap keterukan dan risiko yang dihadapi pesakit. Pada fasa permulaan, diagnosis biasanya bersifat umum (ragkaian gejala atau sindrom) tetapi setelah data dari penyiasatan dan pemantauan diperolehi, diagnosis terkini akan menjadi lebih spesifik. Bentuk penjagaan yang diberi mencerminkan tahap ketepatan diagnosis dan jenis serta peringkat penyakit tersebut serta tahap keterukaknnya.

Pada peringkat awal, diagnosis diutarakan dalam bentuk rangkaian gejala (symptom complexes) dan sindrom. Ketika itu, kandungan utama pelan perancanagan terdiri dari:

1. Ujian diagnostik,
2. Usaha melegakan gejala
3. Usaha menegembalikan atau memperbaiki fungsi fisikal dan psikologi pesakit

Dalam fasa selanjutnya apabila diagnosis menjadi lebih spesifik, pelan pun menjurus kepada menanggani padah yang lazim dihadapi pesakit akibat penyakit atau masaalah kesihatan tersebut. Pada peringkat ini, pelan mengandungi:

1. Rawatan khusus,
2. Pemantauan
3. Pemulihan
4. Penerusan usaha melegakan gejala serta mengembalikan atau memperbaiki fungsi fisikal dan psikologi pesakit

Jika pelan dijalankan dengan patuh tetapi didapati kurang berkesan, ada kemungkinan diagnosis terkini kurang tepat dan perlu disemak semula. Diagnosis yang salah akan mengakibatkan pemilihan rawatan yang salah juga.

Perbincangan mengenai Diagnosis terdapat dalam rencana lain.

PERUBAHAN KEPADA OBJEKTIF RAWATAN MENGIKUT FASA PENJAGAAN

Selepas memilih pelan mengikut diagnosis awal, pemberi khidmat boleh memperbaiki, merubah pelan tersebut atau menggantikannya dengan pelan lain  atas sebab berikut:

1. Pengesahan yang lebih jelas mengenai diagnosis (diagnosis yang lebih tepat dan menyeluruh)
2. Perubahan kepada objektif rawatan, hasil dari perubahan diagnosis tersebut
3. Perkembangan penyakit (beransur reda atau bertambah teruk) serta akibatnya terhadap pesakit
4. Status kemajuan pergerakan fasa penjagaan (samaada semua tugas sudah disiapkan atau belum)
5. Peningkatan keperluan akibat dari isu/masaalah baru yang timbul atau berbangkit

Sifat sesuatu penyakit berbeza jika berlaku keatas orang berlainan dan setiap kali ia terjadi. Penampilan dan peredarannya juga boleh bersifat lazim (tipikal) atau luar biasa (tidak tipikal). Ia mungkin bertambah baik atau menjadi lebih teruk. Pemberi khidmat perlu merubah pelan untuk menanggani variasi sebegini. Walaupun proses penjagaan bergerak terus menerus namun adalah lebih senang difahami jika ia dikatakan  berubah mengikut peringkat atau fasa. Pada umumnya, aktiviti penjagaan pesakit boleh dibahagikan kedalam fasa fasa berikut:

1. Fasa menetapkan diagnosis, penstabilan dan penjagaan awal
2. Fasa memulakan dan mengoptimumkan terapi khusus
3. Fasa meneruskan terapi, menyemak / mengkaji semula dan mengubah bentuk terapi jika perlu
4. Fasa menamatkan terapi setelah penyakit telah sembuh atau mengekalkan terapi secara berterusan bagi penyakit yang tidak dapat disembuhkan

Keperluan pesakit yang berpenyakit kronik berbeza dengan yang mengalami penyakit akut.

Biasanya, aliran kerja maju kehadapan kepada peringkat seterusnya bila saja tugas sebelumnya diselesaikan. Seringkali sesetengah proses tidak dapat disudahkan dalam tempoh yang diharapkan. Oleh itu tempoh fasa perlu dilanjutkan. Namun, terdapat keadaan dimana aliran kerja terbantut (tidak dapat bergerak ke peringkat seterusnya) kerana pelbagai rintangan atau keadaan.  Dalam situasi begini atau bila rawatan yang disarankan tidak berkesan, tidak dapat diterima oleh pesakit atau ternyata memberi kesan buruk kepada pesakit, pendekatan atau modaliti alternatif perlu digunakan. Kegagalan mematuhi perancangan oleh pemberi khidmat mahupun pesakit juga memberi kesan kepada kelancaran aliran kerja dan pencapaian matlamat rawatan.

Pembahagian Episod Penjagaan Kes  Kepada Beberapa Fasa Berlandaskan Aliran Kerja Klinikal

Episode dan Fasa

Juga, jika  keperluan baru/khas atau masaalah spesifik timbul, pelan perlu ditukar atau diubah suai. Jika tiada pelan sediada yang sesuai, pemberi khidmat perlu menjana pelan baru sendiri. Oleh itu fasiliti khidmat kesihatan perlu menyediakan pustaka pelan yang mengandungi kumpulan pelan yang komprehensif merangkumi seluas mungkin jenis dan tahap keterukan penyakit serta  pelbagai fasa dan senario penjagaan. Cara lain yang boleh dipakai ialah memasukkan nasihat mengenai aliran kerja, rawatan, teknologi dan bahan alternatif kedalam setiap pelan bagi menangani keperluan khas itu.

Perbezaan Pelan Mengikut Edaran Fasa dan Perubahan Diagnosis yang Selari Dengannya

Pelan Fasa & Diagnosis

Perubahan Objektif Rawatan

Bergantung kepada diagnosis yang telah dikenalpasti, objektif penjagaan perlu dinyatakan dengan jelas pada permulaan setiap fasa penjagaan. Pada fasa awal, sebahagian besar khidmat yang ditawarkan bertujuan  menstabilkan keadaan pesakit, memberi kelegaan dan memperbaiki fungsi fisikal serta mental. Rawatan definitif sepatutnya diberikan hanya apabila diagnosis yang tepat dan yakin telah ditemui.

Pada umumnya, objektif rawatan yang diharapkan bagi semua kes ialah:

1. Menghilangkan atau mengurangkan padah penyakit (mengurangkan keseksaan, memberi keselesaan)
2. Mengekalkan, memulihkan atau memperbaiki status kesihatan dan fungsi fisiologi (rawatan sokongan)
3. Menghindarkan atau meminimumkan komplikasi rawatan
4. Menyembuhkan penyakit (seboleh bolehnya)
5. Mencegah penyakit dari menjadi lebih teruk atau berulang

Untuk sesuatu penyakit atau masalah kesihatan, bukan semua objektif diatas boleh dicapai. Walaupun banyak penyakit boleh disembuhkan, namun ada pula yang hanya boleh dikawal peredarannya, dihindarkan dari merebak atau dihadkan kesan buruknya. Terdapt penyakit yang sememangnya tidak dapat dikawal, telah jauh merebak atau terlalu teruk semasa pesakit datang untuk rawatan. Bergantung  kepada kemungkinan merubah peredaran penyakit serta status kesihatan pesakit, terdapat tiga strategi terapi untuk merawat pesakit:

1. Terapi Penyembuhan
2. Terapi Pengawalan (menghadkan penyakit dari melarat)
3. Terapi Paliatif

Jika terdapat kemungkinan (potensi) untuk menyembuhkan penyakit yang dihidapi seseorang pesakit, segala usaha hendaklah dilakukan untuk mencapai tujuan ini.  Namun jika penyembuhan tidak dapat dicapai, pelbagai usaha yang boleh memperbaiki keadaan kesihatan pesakit seperti  mengembalikan fungsi sistem fisologi, melegakan  gejala, meningkatkan taraf fungsi fisikal, psikologi serta sosial dan memperbaiki bentuk badan/rupa paras hendaklah ditawarkan.

Oleh itu pelan penjagaan rujukan alternatif untuk segala senario bagi setiap penyakit atau masaalah kesihatan sepatutnya telah disediakan. Pemberi khidmat hanya perlu memilih dan mengubahsuaikannya.

MENJANA PELAN BAGI KESELURUHAN EPISOD PENJAGAAN PENYAKIT

Episod penjagaan ialah tempoh dimana keseluruhan khidmat yang diperlukan oleh seseorang pesakit diberikan. Ia bermula dengan pertemuan pertama bila pesakit meminta bantuan dari pemberi khidmat untuk menyelesaikan/menangani masalaah kesihatan yang dihadapinya ketika itu, hinggalah masaalahnya itu selesai ataupun terhenti atas apa juga sebab. Dalam tempoh episod itu pesakit akan membuat beberapa lawatan. Dalam setiap lawatan pesakit akan bertemu dengan ramai pemberi khidmat dan mungkin terlibat dengan pelbagai proses penjagaan dan mengalami beberapa kejadian.

Hiraki pembahagaian khidmat penjagaan adalah seperti berikut:

1. Episod: Sepanjang hayatnya pesakit mungkin mengalami beberapa masaalah kesihatan. Setiap darinya perlu diselesaikan/ditanggani dalam tempoh tertentu
2. Lawatan: Dalam satau episod terdapat banyak lawatan
3. Pertemuan: Dalam setiap lawatan pesakit bertemu dengan beberapa pemberi khidmat
4. Proses / Kejadian: Dalam setiap pertemeuan satu atau lebih proses dilakukan dan ada kemungkinan sesuatu kejadian tidak dirancang berlaku

Keperluan Merubah Pelan Sejajar dengan Perubahan Diagnosis Mengikut Pelbagai Fasa

Pelan Penjagaan Pesakit berasaskan Proses Kerja Klinikal

Pada peringkat awal episod penjagaan diagnosis masih kurang pasti. Oleh itu, pelan perancangan untuk keseluruhan episod tidak dapat dijangkakan.  Pemberi khidmat boleh membina pelan untuk peringkat itu sahaja. Pelan yang menjadi sandaran adalah pelan untuk gejala atau sindrom sahaja. Hanya apabila diagnosis menjadi jelas dan pasti barulah pelan keseluruhan boleh ditentukan dan diterimapakai. Namun begitu, kerana aliran kerja mungkin berubah arah, pemberi khidmat perlu bertindak untuk merubah pelan mengikut keperluan. Malahan jika diagnosis bertukar, keseluruhan pelan selanjutnya juga perlu ditukar.

CARA MENGUBAH PELAN RUJUKAN KEPADA PELAN SEBENAR

Setelah satu pelan rujukan/model dipilih, langkah selanjutnya ialah mengubahsuai pelan itu untuk menjadikannya Pelan Sebenar bersesuaian dengan keperluan kes yang hendak diberi penjagaan. Pelan induk ini perlu dimaklumkan kepada semua petugas dalam pasukan pemberi khidmat yang terlibat dengan merekodkannya dalam rekod pesakit atau mengaktifkannya, jika sistem berkomputer digunakan.  Biasanya, pesakit dirawat oleh petugas dari pelbagai profesion. Setiap pemberi khidmat berpeluang melaksanakan (mengoperasikan) bahagian pelan yang diagihkan kepadanya (mengikut polisi tetap atau arahan semasa). Ia boleh mengubahsuai pelan mengikut budibicaranya jika perlu. Namun, perbincangan perlu dibuat dengan ahli pasukan lain. Pesakit juga perlu diberitahu mengenai pelan penjagaan yang telah dirancangkan untuknya dan sebarang perubahan serta diberi peluang untuk meminta penjelasan dan juga memberi input.

Pelan penjagaan sebenar mengandungi:

1. Tajuk beserta objektif
2. Senarai tugas

Tajuk pelan sebenar perlu memberi gambaran mengenai objektif dan skop. Keduanya ditentukan oleh diagnosis dan profil pesakit. Tujuan pelan adalah menentukan segala tugas (proses), yang diperlukan, dilaksanakan oleh pasukan petugas suapaya objektif tercapai. Segala tugas ini disenaraikan, dan diaturkan  mengikut tujuan (fungsi) dan dibahagikan (diagihkan) kepada kumpulan pemberi khidmat (atau individu) yang ditugaskan untuk melakukannya. Sebenarnya secara umum, tujuan, objektif dan pembahagian tugas sudah pun ditetapkan dalam Pelan Model tetapi pemberi khidmat utama (yang mengetuai penjagaan kes) perlu mengesahkannya. Tugas yang tiada dalam pelan asal juga boleh ditambah jika difirkirkan perlu. Begitu juga tugas yang dicadangkan dalam pelan rujukan/model boleh ditiadakan (dibuang) jika dianggap tidak perlu.

Perhubungan Diantara Pelan, Perlakuan dan Penulisan Rekod

Pelaksanaan Pelan

Jika sistem pengelolaan kes berasakan rekod perubatan kertas digunakan, petugas perlu menyalin tugas yang tersenarai didalam pelan rujukan/model kedalam rekod pesakit supaya dihebahkan kepada semua. Petugas dari setiap bidang tanggung jawab terpaksalah menyediakan senarai tugas (rangka kerja) mereka sendiri.

Dengan penggunaan sistem komputer, pelan rujukan beserta senarai tugas boleh dimuat turun dari pustaka elektronik kedalam sistem pengelolaan kes (sistem maklumat klinikal). Senarai tugas boleh disediakan secara automatik dan dihantar kepada petugas yang berkenaan. Senarai tugas ditunjukkan kepada pemberi khidmat di skrin komputer secara automatik. Walaupun senarai ini disebut sebagai arahan (orders), sebenarnya ia adalah senarai tugas (planned tasks) yang ditetapkan berdasarkan pelan yang telah dipilih. Penggunaan terminologi set tugas (task list) adalah lebih baik dari set arahan (order set) kerana ia memberi kelonggaran kepada menggunakan budi bicaranya sendiri untuk mengubah ciri tugas dari segi keutamaan (dulu-kemudian), kekerapan, tempoh, lokasi, dan agihan tugas (siapa yang lebih baik melakukannya). Langkah selanjutnya ialah melaksanakan tugas tugas yang disenaraikan.

Mengaturkan Pelan Bagi Setiap Lawatan

Biasanya, pemberi khidmat kesihatan memberi khidmat penjagaan  semasa bertemu dengan pesakit. Pertemuan ini berlaku ketika pesakit membuat lawatan (datang) ke fasiliti  berkenaan (atau pun bila pesakit dilawati oleh petugas). Jenis lawatan, khidmat, siapa yang memberi khidmat dan dimana ianya diberi bergantung kepada jenis penyakit atau mesaalah kesihatan yang dihadapi oleh pesakit. Contohnya, pesakit berpenyakit kronik biasanya dirawat sebagai pesakit luar. Namun ia mungkin dimasukkan ke wad jika komplikasi berlaku atau bila ia memerlukan pemantauan rapi serta penstabilan. Bagi memudahkan kerja dan untuk kesenangan pesakit tarikh lawatan dijadualkan supaya sejajar dengan peredaran dari satu fasa ke fasa selanjutnya. Berdasarkan kepada pelan penjagaan, tugas yang perlu dilakukan pada lawatan akan datang dan proses yang akan dihadapi oleh pesakit  sudah diketahui dan perancangan awal dibuat. Sebaik sahaja pesakit tiba pelan itu pun dicetuskan. Namun, pemberi khidmat perlulah menentukan bahawa keadaan kesihatan pesakit (mental dan fisikal) mewajarkan pelan tersebut dilaksanakan seperti dirancang.

Pelan penjagaan bagi lawatan yang pertama adalah berbeza dengan lawatan ulangan/susulan. Ini adalah kerana pada lawatan pertama diagnosis belum lagi pasti. Pada lawatan selanjutnya, terdapat kemungkinan diagnosis telah menjadi lebih jelas lalu membolehkan rawatan yang lebih khusus (spesifik) diberikan. Juga setelah sebahagian  proses telah dilakukan/dilalui, perancangan perlu ditumpukan kepada proses yang masih tertunggak.

Penyampaian khidmat boleh diberikan di pelbagai persekitaran/suasana (tempat) dan pendekatan (jenis lawatan) termasuk:

1. Pesakit Luar
2. Kecemasan
3. Pesakit Dalam (Inap Dalam)
4. Khidmat Harian
5. Khidmat Dirumah (Lawatan Kerumah)
6. Telekonsultasi

Tempat dan suasana yang sesuai untuk memberikan khidmat pada fasa tertentu boleh ditetapkan dari awal. Faktor sumber yang ada, tempoh diperlukan dan keselesaan pesakit perlu diamabil kira. Keputusan untuk memulakan, meneruskan atau memberhentikan sebarang khidmat bergantung kepada pengamatan keadaan pesakit dan pencapaian pelan dari maklumat yang terkumpul. Untuk perawatan pesakit dalam, data yang terkumpul seperti keputusan penilaian klinikal, pemantauan dan penyiasatan rutin sentiasa dapat dicapai dan dinilai oleh petugas (dari rekod pesakit atau sistem elektronik). Untuk pesakit luar, kerana pesakit berada dirumah, keputusan dibuat mengikut perbezaan antara keadaan semasa lawatan terakhir dengan keadaan semasa lawatan semasa serta apa yang dijangkakan akan berlaku. Antara cara yang agak berkesan untuk memastikan data yang diperlukan ada ketika pertemuan susualan ialah:

1. menetapkan supaya pesakit datang dahulu untuk siasatan makmal atau pengimejan supaya keputusannya siap sedia
2. melatih pesakit memantau gejala, tanda, melaku ujian mudah serta merekodkan keputusannya dan meyerahkan rekod tersebut diawal pertemuan
3. menemubual pesakit melalui telefon (SMS atau e-mail) tentang status kesihatan atau masaalahnya sebelum lawatan
4. menyediakan lebih awal rekod pesakit untuk dibaca oleh pemberi khidmat sebelum bertemu dengan pesakit.

Terdapat juga situasi dimana perkembangan dan peredaran penyakit boleh dijangkakan. Jadi, perubahan pada pelan boleh dibuat tanpa ragu pada lawatan susulan selanjutnya. Contohnya, pelan perancangan untuk kehamilan normal atau pesakit yang telah melalui pembedahan Pemasangan Prostesis Sendi Lutut (Knee Replacement Surgery).

Perbezaan tempat pemberian khidmat (klinik, wad, unit kecemasan, unit harian) tidak banyak mengubah kandungan perkhidmatan klinikal tetapi boleh memberi kesan kepada proses pentadbiran, aliran kerja dan penggunaan sumber.

MENGATUR KEKERAPAN LAWATAN DAN TEMPOH PENEMUAN

Tempoh sesuatu fasa penjagaan berbeza. Ia mungkin berlalu dalam beberapa minit sahaja atau mejangkau banyak pertemuan dan lawatan. Ia berkait rapat dengan peredaran penyakit. Pengurus kes atau penjaga utama (primary carer) menetapakan kekerapan penemuan dan lawatan mengikut perederan penyakit dan respons pesakit terhadap rawatan.  Kekerapan lawatan bagi sesuatu episod biasanya tidak tetap. Tetapi bagi penyakit/masaalah dimana peredarannya agak konsisten, perkhidmatan boleh diberikan secara pakej dan bilangan dan kekerapan lawatan boleh ditetapkan dengan sengaja.  Sesuatu lawatan memerlukan satu atau lebih fasiliti fisikal seperti bilik, mesin dan katil di tempat tertentu seperti klinik, unit rawatan harian atau wad. Semasa lawatan, pertemuan perlu diaturkan diantara pesakit dengan seorang atau lebih pemberi khidmat ditempat yang sama atau berlainan. Tempoh masa (time slot)  perlu diperuntukkan untuk setiap pertemuan. Kesemua ini perlu dirancangkan. Dengan penggunaan sistem berkomputer, perancangan ini dilakukan dengan menggunakan aplikasi Penjadualan Janji-temu dan Pengagihan Sumber (Appointment and Scheduling Application).

Example: Care Plan for Patient with Severe Osteoarthritis Admitted for Unilateral Knee Replacement

PENGUBAHSUAIAN PELAN

Khidmat berdasarkan Pelan standad  tidak dapat memuaskan kesemua keperluan pesakit. Pelan perancanagan pesakit perlu diubahsuai mengikut keperluan individu berpandukan semua maklumat  yang ada. Sesetengan kandungan mungkin ditinggalkan dan tugas/proses tambahan dimasukkan kedalam pelan. Kadangakala, lebih dari satu pelan perlu dipilih dan disatukan.

Disamping penyakit yang dihidapi, pelan perancangan juga perlu mengambilkira keperluan umum pesakit sebagai seorang yang tidak sihat

Pengubahsuaian Pelan Bagi Kes Berkeperluan Pelbagai

Pelan Pelbagai

ALTERNATIF, VARIASI, PILIHAN DAN KONTIGENSI

Pelan Penjagaan kerapkali dikritk kerana dianggap terlalu ketat dan didaktik.  Sebenarnya,  aliran kerja yang diutarakan didalam pelan yang baik menyediakan pelbagai pilihan alternatif  bagi mengelolakan penjagaan pesakit berpandukan kriteria tertentu. Bagitu juga, untuk pelabagai senario yang dijangkakan, pelan berbeza boleh disediakan. Apabila terdapat pelbagai cara bekerja, peralatan atau bahan yang tidak banyak berbeza dari segi keberkesanan mahu pun keselamatan, petugas diberi pilihan untuk menggunakan apa yang lebih digemarinya. Pihak pengurusan fasiliti pemberi khidmat pula boleh menghadkan pilihan ini. Namun, jika terdapat percanggahan nyata dengan  polisi dan prosedur (dengan sengaja atau tidak), pemberi khidmat perlu merekodkan bahawa penyimpangan dari pelan telah berlaku dan menyatakan sebab ia dilakukan/terjadi. Jika sistem berkomputer digunakan, aplikasi pengawasan akan mengenalpasti penyimpangan itu secara automatik.

Indikasi dan Kotraindikasi Penggunaan Sesuatu Modaliti

Setiap teknologi penyiasatan dan modaliti rawatan, walaupun memberi banyak faedah, mempunyai  akibat kurang baik seperti kesan sampingan, interaksi dengan rawtan lain, dan kemungkinan kurang berkesan dalam keadaan tertentu. Petugas perlu diingatkan mengenai perkara ini dalam Pelan Perancangan.

PELAKSANAAN PELAN

Pelan dilaksanakan dengan melakukan tugas yahg disarankan. Tugas didalam Pelan Rujukan diagihkan mengikut tujuan dan fungsi. Untuk tujuan pelaksanaan, agihan perlu dibuat mengikut petugas bersendiri atau kumpulan professional yang menganggotai pasukan penjaga.  Contohnya tugas pemulihan (rehabilitasi) diagihkan kepada Jurupulih Anggota / Jurupulih Carakerja. Penasihat pemakanan (dietitian) diberi tugas meganjurkan hidangan yang sesuai. Pekerja Sosial pula akan diagihkan tugas yang berkenaan dengan bidang tugasnya. Pembabitan kesemua petugas didalam usaha penjagaan pesakit tertentu ini perlu ditunjukkan dalam Rekod Perubatan atau Sistem Maklumat Klinikal (Clinical Information System) dalam bentuk set (senarai) tugas. Selanjutnya teknologi komunikasi seperti e-mel (in-box), Sistem Pesanan Ringkas atau sistem rujukan cara lain  boleh digunakan untuk memberitahu  mereka  mengenai kewajipan mereka.

Proses dan Tugas

Secara tradisi, pelan untuk perancangan penjagaan pesakit secara keseluruhan dibuat oleh doktor yang menjaga (atau pemberi khidmat utama). Dengan memilih satu Pelan Rujukan ia memaklumkan kepada  semua ahli pasukan penjaga khidmat yang difikirkannya perlu disampaikan kepada pesakit.

Pelan perancangan diterjemahkan sebagai satu set tugas. Yang dimaksudkan dengan set tugas ialah satu senarai semua tugas yang dirancangkan yang boleh juga ditafsirkan selanjutnya sebagai arahan (order sets) atau permintaan (requests).  Jika rekod perubatan atas kertas digunakan set tugas yang dicadangkan dalam pelan, perlu disalin semula. Jika sistem klinikal berkomputer (Clinical Information System) digunakan, set tugas (order set) ditampakkan secara automatik sebaik sahaja sesuatu pelan dipilih. Applikasi Permintaan Berkomputer (Order Entry application [CPOE]) digunakan untuk menukar permintaan/arahan menjadi set tugas (care set, order set). Tugas yang disenaraikan merupakan semua tugas yang perlu dilakukan untuk melaksanakan penjagaan pesakit dan terbahagi kepada beberapa jenis termasuklah:

1. Proses pengelolaan (seperti pendaftaran, kemasukan, rujukan, janji temu, perpindahan dan discaj)
2. Proses menjana, memgumpul dan mengutip data mengenai profil pesakit, rungutan serta tanda penyakit dan keadaan kesihatannya,
3. Analisa dan interpretation data untuk menentukan diagnosis dan keperluan pesakit
4. Tugas penyiasatan lanjut (makma, pengimejan, endoskopi dll.)
5. Perancangan penjagaan kes
6. Rawatan menggunakan pelbagai modaliti seperti ubatan, prosedur invasif (pembedahan dll.), pembekalan/infusi darah dll.)
7. Pemantauan, penilaian semula dan semakan peredaran penyakit dan keberkesanan rawatan
8. Kajisemula diagnosis dan rawatan
9. Pemulihan
10. Pendidikan pesakit dan kaunseling
11. Pemberian makan-minum dan nasihat pemakanan
12. Apa jua proses penjagaan pesakit lain
13. Langkah penerusan dan penamatan penjagaan

Set tugas untuk seseorang pesakit terdiri dari semua atau sebahagian dari proses kerja klinikal untuk penjagaan pesakit tersebut. Ia juga merangkumi proses bukan klinikal (proses pengelolaan) seperti pendaftaran, kemasukan, rujukan, janji temu, perpindahan dan discaj.

The use of Care Plans in a fully integrated Hospital Information System is discussed in another article.

Episod, Fasa & Lawatan

SET (SENARAI) TUGAS

(Pakej Perkhidmatan, Set Penjagaan, Care-Bundle)

Pelan sebenar mengandungi semua tugas yang menaggani semua aspek masaalah kesihatan pesakit pada jangka singkat dan panjang. Tugas tugas ini disenaraikan dan disebut sebagai set tugas penjagaan, atau gumpalan tugas (the Care Set or Care Bundle).

Pelan induk untuk menanggani sesuatu penyakit/masaalah mengandungi beberapa set tugas dan setiap set boleh dibahagikan kepada subset berlandaskan tujuan, fungsi dan agihan tanggung jawab. Komponen paling kecil yang disebutkan sebagai tugas merupakan sekumpulan atau satu proses yang dilakukan oleh seorang petugas atau mesin.

Pembahagaian Komponen Pelan

Set, Subset Tugas

Setiap Pelan sebenar dilaksanakan melalui set tugas (order/task sets). Dalam sistem rekod atas kertas (paper records) senarai tugas tersebut perlu disalin dengan tangan dari dokumen rujukan yang bercetak atau terdapat dalam komputer peribadi ( stand-alone computer). Jika sistem penjagaan kes berkomputer (Patient Care Information System) digunakan, pemberi khidmat boleh memilih set tugas yang dicadangakan atau daripada senarai tugas yang disediakan. Bergantung kepada konteks dan senario, set tugas boleh bersifat didaktik (arahan yang perlu dikut) atau lebih longgar/fleksibel. In any case, the set can then be modified by exclusion or inclusion of orders.  Tugas tugas ini diagihkan kepada kumpulan/individu pemberi khidmat sebagai set/senarai tugas yang perlu dilakukan.

Agihan Tugas Kepada Ahli Pasukan Pemberi Khidmat

Agihan Tugas

Set Tugas untuk Sindrom Koronari Akut Di Fasa Awal

Kebolehan membuat keputusan dan pilihan masih kekal ditangan Pemberi khidmat. Peranan pelan ialah sebagai panduan, cadangan dan nasihat. Mekanisma pengawasan kualiti dengan menggunakan senarai semak boleh digunakan untuk mengenalpasti kegagalan mengikuti pelan dan penyimpangan dari pelan, hasil yang jauh dari jangkaan dan kegagalan menyiapkan tugas

Penggabungan  Pelan Penjagaan didalam Sistem Maklumat Klinikal akan dibincang dalam artikel lain

Pendekatan Praktikal Untuk Melaksanakan Pelan

Pergerakan dari Satu Fasa ke Fasa Seterusnya

Untuk setiap pelan yang dirancang, pergerakan dari satu fasa ke fasa seterusnya bergantung kepada:

1. Penyudahan semua tugas yang tersenarai
2. Pencapaian objektif untuk fasa itu

Kegagalan menyudahkan tugas boleh berlaku jika pemeberi khidmat tidak melakukannya (tidak berjaya, tidak boleh, lupa) atau  pesakit tidak mengikut arahan atau nasihat. Kegagalan mencapai objektif pula boleh disebabkan oleh kegagalan menyudahkan tugas atau pelan yang dipilih tidak berkesan atau tidak cocok. Pemiliahan pelan yang tidak sesuai biasanya terjadi kerana diagnosis kurang tepat atau salah. Oleh itu usaha perlu diteruskan untuk memperjelaskan dagnosis dan seterusnya pelan mungkin perlu ditukar.

PERANCANGAN PENJAGAAN KES AKUT

Penjagaan pesakit yang menghidapi penyakit atau masaalah  akut perlu dilakukan dengan pantas  dalam suasana yang tidak tentu. Kepentingan utama ialah menentukan keutamaan/prioriti (apa yang perlu dilakukan dahulu). Kebanyakan tugas perlu dilakukan serentak dan bersama (sekali harung). Pelan penjagaan  is an indispensable aid in ensuring:

1. tindakan dibuat denagn pantas dengan memperjelaskan urutan tugas
2. penyediaan peralatan secara siap-sedia
3. menetapkan peranan setiap pemberi khidmat yang terlibat
4. kesiapsiagaan fasiliti dan sistem untuk menghadapi sebarang kemungkinan

Fasa Penentuan Diagnosis dan Rawatan (Intervensi) Awal

Penyakit akut berlaku secara mendadak dan kerapkali mengakibatkan perubahan besar kepada keadaan umum pesakit serta pelbagai sistem fisologi pesakit. Tindakan segera perlu dilakukan walaupun diagnosis beleum dijelaskan. Pada permualaan penjagaan (fasa awal), maklumat yang didapati  kerapkali  hanya cukup untuk membolehkan pemeberi tugas untuk merumus diagnosis berbentuk kompleks gejala (symptom complexes) atau sindrom. Namun diagnosis awal ini dapat memberi petunjuk bagi menumpukan usaha untuk menyelamatkan nyawa dan mengurangkan kesan penyakit. Tumpuan harus diberi kearah melegakan gejala, memberi pertolongan cemas, menstabilkan dan memberi bantuan  fisiologi, psikologi, sosial dan rohani yang diperlukan. dari mula lagi adalah penting untuk membuat pemerhatian dan pemantauan dan merekodkan data terkumpul dalam bentuk carta. Penggunaaan alat pematauan berterusan automatik (tanda utama, oximetri, ECG dll.) sangat diperlukan. Penyiasatan pula ditujukan kepada menentukan status fisiologi dan tahap fungsi pelbagai sistem tubuh pesakit. Siasatan diagnostik pula perlu ditumpukan kepada menentukan sistem atau bahagian tubuh yang terlibat. Rawatan tidak harus dilengahkan  kerana menantikan diagnosis yang jelas.

Namun begitu, pada masa yang sama, usaha perlu dibuat  utuk mendapatkan diagnosis yang tepat.  Diagnosis juga perludi perjelaskan untuk  mengenalpasti jenis penyakit, taraf keterukannya, peringkat dan varian penyakit, serta risiko yang dihadapai dan kesudahan yang dijangkakan atau dihrapkan.

Aliran Kerja untuk Pesakit Politrauma (Kecederaan Pelbagai Anggota Badan)

Fasa Rawatan Umum dan Terapi Spesifik serta Pemantapan, Kajisemula  dan Ubahsuai

Setelah pesakit distabilkan, perhatian diberikan kepada terapi spesifik dan umum:

1. Terapi Spesifik
2. Terapi Umum

Bergantung kepada jenis penyakit dan sebabnya,  objektif rawatan/terapi spesifik menjurus kearah alternatif berikut:

1. Menyembuh
2. Membendung dari merebak atau menjadi lebih teruk
3. Menghadkan kesan jangka panjang (seperti kecacatan, kurang upaya dsb.)

Ia bermula sebaik sahaja diagnosis yang jelas didapati. Dalam keadaan bila rawatan perlu disegerakan, terapi spesifik mungkin diberi walaupun diagnosis kurang jelas.

Terapi umum pula ditujukan kepada menaggani kesan penyakit dan terdiri dari:

1. Melegakan gejala
2. Memantau pelbagai parameter
3. Memperbaiki fungsi fisiologi, fisikal dan mental kearah normal dan mengekalkannya
4. Memberi pemakanan yang mencukupi (kandungan dan jumlah)
5. Memberi bantuan psikologi
6. Membuat tindakan pencegahan dan pemulihan
7. Menyelesaikan apa juga masaalah yang timbul

Kemajuan pesakit disemak secara berkala untuk mengenalpasti samaada keadaannya bertambah teruk atau bertambah baik, berlakunaya komplikasi penyakit atau kesan sampingan rawatan. Pemberi khidmat perlu mengakaji ketepatan diagnosis dan keberkesanan rawatan. Kemudian Pelan Penjagaan atau rawatan mungkin perlu diubahsuai atau ditukar.

Begantung kepada jenis penyakit, fasa ini menjangkau tempoh  yang agak lama. Pesakit mungkin dikeluarkan dari penjagaan pesakit dalam dan meneruskan rawatan sebagai pesakit luar atau dirumah.

Fasa Penerusan Rawatan / Penamatan Rawatan

Bergantung kepada jenis penyakit dan respons kepada rawatan yang diberi, hasil  yang diharapkan telah tercapai umpamanya pesakit telah sembuh atau keadaan kesihatannya telah samapai ketaraf terbaik mungkin. Ketika itu keputusan boleh dibuat untuk menamatkan mencapai semua aktiviti penjagaan.

Jika penyakit beransur sembuh, penjagaan mungkin dihentikan dengan begitu sahaja atau secara berdikit-dikit.  Pelan sepatutnya menunjukkan cara penjagaan diberhentikan termasuk bagaimana ubatan dan intervensi lain dikurangkan  dan apa indikator hendak digunakan sebagai kriteria untuk untuk menentukan bahawa keadaan adalah selamat untuk menamatkan penjagaan.

Sebaliknya,  masaalah akut yang dihadapi mungkin satu manifestasi penyakit kronik. Penyakit akut juga mungkin menyebabkan kehilanagn upaya/fungsi berlarutan atau kecacatan  kekal. Dalam kedua keadaan ini, penjagaan jangka panjang perlulah dirancangkan dan dilaksanakan.

Perancangan Kes Kronik

Penyakit kronik ialah penyakit yang telah atau dijangka berlarutan pada tempoh yang panjang. Sesetengah penyakit kronik tidak menunjukkan gejala dan hanya diketahui apabila sesuatu komplikasi berlaku. Penyakit yang senyap begini mungkin juga dikesan setelah pemeriksaan rutin dilakukan samada secara rambang atau bila pesakit memiliki faktor risiko. Penyakit kronik lazimnya berlarutan  walaupun ada yang dapat disembuhkan. Kerap kali penyakit yang dihidapai akan lega sementara tetapi berulang lagi. Dengan itu tumpuan kepada rawatan ialah melegakan gejala jika ada,  membendung peredarannya agar lebih perlahan,  menghadkan kesan buruk dan komplikasi, memperbaiki nilai kehidupan dan memanjangkan tempoh hayat.

Usaha pencegahan komplikasi dan pemulihan merupakan sebahagian penting penjagaan. Pesakit serta ahli keluarga pula perlu mengambil bahagian utama. Oleh itu pendidikan pesakit juga suatu khidmat penting. Biasanya program  penjagaan mengandungi rawatan permulaan, pemantapan, penerusan dan tindakan kepada gejala, tanda atau komplikasi yang timbul.

Rawatan yang perlu diberi dibuat menggunakan semua atau setengah dari pendekatan dibawah:

1. Rawatan definitif / spesifik / khusus
2. Melegakan gejala
3. Memeberi bantuan fisikal, fisiologi, sosial dan psikologi
4. Pencegaha sekunder dan tertiari
5. Pemulihan
6. Penggalakan

Fasa Kosultasi Awal

Ketika pesakit datang dan bertemu dengan pemberi khidmat, penyakitnya mungkin berada diperingkat awal atau mungkin telah agak teruk. Dalam fasa awal penjagaan, objektif utama ialah menentukan diagnosis yang tepat dan komprehensif. Tugas tugas utama ialah mengumpul data yang mencukupi melalui temubual, pemeriksaan kliniakl dan siasatan (makmal, pengimejan dsb.).

Fasa Permulaan, Penilaian Semula dan Mengoptimumkan Rawatan Definitif

Bila diagnosis iaitu penyakit yang dihidapi dan segala akibatnya menjadi jelas, pemberi khidmat perlu menentukan objektif rawatan dengan mengenalpasti manfaat yang boleh dicapai dan menjangka kesudahan yang diharapkan (expected outcome, therapeutic end points). Pelan perancangan penjagaan definitif / spesifik / khusus yang sesuai boleh dimulakan.

Bergantung kepada jenis jenis penyakit atau masaalah kesihatan, usaha rawatan ditujuakan kearah kombinasi (semua atau sebahagian) objektif berikut:

1. Menyembuhkan penyakit
2. Menghadkan atau memperlahankan peredaran penyakit
3. Membendung kesan buruk dan komplikasi

Pemberi khidmat perlu menetetapkan kesudahan yang diharapkan dan memilih pendekatan atau modaliti rawatan yang paling sesuai.  Semasa penjaggan diberi,  pencapaian yang diharapkan perlu ditetapkan dan ukuran dibuat secara berkala untuk menentukan samada ianya tercapai.

Fasa Pemantapan, Kajisemula dan Ubahsuai

Tujuan utama fasa ini ialah mengoptimumkan manfaat penjagaan. Tugas utama terdiri dari pemantapan rawatan, pemantauan, semakan dan kajisemula kemajuan kesihatan pesakit serta juga kelancaran pelaksanaan pelan. Penyakit kronik boleh beredar dengan perlahan, diselangi dengan tempoh lega lalu kemudiannya berulang atau bergerak denagn pantas menyebabkan komplikasi yang mendadak.
Satu lagi aspek penting ialah penilaian respons kepada terapi dan kesan buruk-baiknya, termasuklah:

1. Pematuhan kepada pelan
2. Komitmen pesakit mengikuti program/regimen rawatan
3. Kesan buruk rawatan

Berpandukan kewujudan faktor faktor ini,  pemberi khidmat kerapkali perlu mengubahsuai dan kadangkala mengganti pelan.
Pengukuran hasil yang dicapai dan perbandinagn dengan sasaran yang ditetapkan  merupakan aktiviti utama pada fasa ini. Maklumat yang diperolehi dapat memberi petunjuk tentang peredaran penyakit and perkembangan keadaan pesakit. Sistem skor dan senarai semak boleh digunakan.

Fasa Penerusan / Penamatan

Pencapaian optimum dianggap tercapai bila rawatan menghasilkan manfaat yang terbaik mungkin. Ketika itu penjagaan diteruskan tanpa sebarang perubahan melainkan jika isu baru berbangkit. Namun kebanyakan penyakit kronik bersifat berlarutan dan menjurus kearah bertambah teruk. Penjagaan pesakit begini bersifat jangka panjang dan kerakali menjangkau sepanjang hayatnya. Terdapat juga yang reda tetapi akan datang semula. Dalam keadaan ini rawtan mungkin dihentikan sementara tetapi pesakit perlu dinasihatkan untuk terus datang untuk pertemuan ulangan secara berkala atau bila saja ia berasa kurang sihat atau gejalanya berulang.
Kadangkala kemaraan sesetengah penyakit  berhenti dan terus hilang. Penjagaan harus ditamatkan secara berperingkat peringkat.
Untuk kebanyakan penyakit kronik, pemberi khidamt wajib memastikan penjagaan diteruskan. Ia boleh merujuk kes kepada pemberi khidmat lain untuk meneruskan penjagaan demi kemudahan pesakit. Misalnya jika pesakit pada mulanya diberi rawatan dihospital penjagaan boleh diambil alih oleh doktor yang memberi khidmat primer, doktor keluarga, jururawat kilang/sekolah dan sebagainya. Jika masaalh yang masih ada ialah kehilangan upaya atau kecacatan, bergantungkpada jenisnya, rawatan boleh diserahkan kepada jurupulih, kaunselor, juru optometri, juru audiologi ataupun pekerja sosial. Penjagaan juga boleh diteruskan oleh pesakit sendiri, keluarga dirumah dan badan sukarela samada sepenuhnya atau untuk menambah kepada yang diberikan oleh pemberi khidmat professional.
Dalam apa keadaan pun satu skim penilaian semula diperlukan.

VARIASI BAGI MENGHADAPI KEPRLUAN KHAS

Semasa menjaga seseorang pesakit, suatu pelan bersepadu yang mengambilkira semua keperluannya diperlukan. Sesuatu penyakit/masaalah kesihatan, kesannya terhadap seseorang pesakit berbeza dengan pesakit lain. Respons (tindak balas) pesakit terhadap kesan itu dan rawatan yang diberi juga berbeza.
Satu faktor besar yang membezakan respons ialah keadaan (status) kesihatan pesakit sebelum mendapat penyakit/masaalah (masaalah sediada termasuk penyakit kronik, keadaan psikologi dan sbg.).
Selepas diagnosis dicapai, pemeberi khidmat klinikal mengkategorikan pesakitnya berlandaskan kriteria (faktor) keterukan penyakit, peringkat penyakit serta risiko yang dihadapi. Rampaian faktor ini, memberi kesan kepada harapan untuk sembuh. Dengan mengkategori penyakit, pemberi khidmat terdorong untuk memilih aliran kerja  dan pelan rujukan yang sesuai. Keterukan dan risiko juga memberi panduan kepadanya untuk memilih pendekatan atau modaliti yang sesuai  dipakai samada atas sebab berkesan, senang/cepat didapati serta paling berbaloi dari segi harga. Sistem memberi gred atau skor untuk pelabagai penyakit juga telah dikaji dan diadakan oleh pelbagai badan/kumpulan professional. Banyak pelan penjagaan atau algorism yang mengambilkira pelbagai kategori/keadaan juga telah dibina dan disebarkan dalam literatur. Namun dalam sesetengah keadaan pemberi khidmat sendiri perlu meminda atau menjana pelan sebagai respons (tindak balas) kepada keadaan khas yang dihadapi.

Rencana ini cuba menjelaskan:

• cara merumuskan/menentukan diagnosis
• peranan diagnosis dalam prosedur kerja penjagaan pesakit

PENGENALAN

Proses menentukan diagnosis  adalah paksi kepada keberkesanan penjagaan pesakit. Penentuan diagnosis boleh ditakrifkan sebagai suatu proses menganalisa serta mentafsirkan data klinikal untuk membuat rumusan (keputusan) mengenai status (keadaan) kesihatan seseorang pesakit. Hasil rumusan atau keputusan ini boleh dinyatakan dalam satu dari tiga bentuk berikut:

1. Kepastian tentang status normal (pesakit sebenarnya sihat)
2. Terdapatnya perubahan yang melampaui atau terkeluar dari status normal (pesakit tidak sehat)
3. Kepastian bahawa pesakit menghidapi satu jenis penyakit beserta akibat atau kesan penyakit tersebut

Diagnosis ialah faktor hakiki untuk menentukan keperluan rawatan. Pemberi khidmat klinikal dari pelbagai profesion memberi penumpuan (fokus) yang berbeza tentang apa yang disebut sebagai diagnosis. Pengamal perubatan atau pergigian (doktor) memberi fokus/tumpuan kepada menentukan jenis penyakit dengan sejelas mungkin. Profesion jururawat lebih menitikberatkan kesan penyakit kepada keselesaan dan keupayaan pesakit melakukan pelbagai aktiviti. Dengan itu gejala,  tanda dan keperluan penjagaan diambilkira sebagai masaalah kesihatan pesakit yang disebut sebagai Diagnosis Perawatan (Nursing Diagnosis). Jurupulih pula memberi tumpuan kepada kesan penyakit kepada keupayaan fisikal, deria atau mental serta tahap kebolehan melakukan pelbagai fungsi. Pemberi khidmat lain memberi tumpuan kepada perkara lain yang khusus kepada bidang masing-masing.

TUJUAN PENENTUAN DIAGNOSIS

Proses merumuskan lalu menentukan diagnosis merupakan satu langkah kritikal dalam ‘Aliran Kerja Klinikal’ yang terdiri dari aturan proses berikut:

1. Menjana dan mengumpul data mengenai pesakit dan penyakitnya
2. Menganalisa dan mentafsir data untuk merumuskan diagnosis serta keperluan pesakit
3. Merancang penjagaan pesakit
4. Memberi rawatan
5. Memantau peredaran penyakit
6. Mengkaji keberkesanan rawatan
7. Mengkaji semula diagnosis dan mengubah pelan rawatan (jika perlu)
8. Menilai hasil rawatan
9. Meneruskan rawatan dan membuat keputusan mengenai tindakan selanjutnya

Aturan dan hubungan Proses Penjagaan Pesakit ditunjukkan sebagai Algoritma Aktiviti Penjagaan Klinikal Pesakit dibawah:

PERANAN DIAGNOSIS

Diagnosis berperanan menentukan keperluan pesakit dan dengan itu memberi petunjuk kepada halatuju (pelan) penjagaannya. Proses merumuskan diagnosis berlaku secara berulangan selaras dengan pertambahan kuantiti dan kejelasan maklumat.

CARA MERUMUSKAN DAN MENENTUKAN DIAGNOSIS

Pemberi khidmat klinikal menentukan diagnosis hasil dari rumusan yang dibuat melalui proses menganalisa dan mentafsir data mengenai manifestasi penyakit pada diri pesakit dan membandingkan dengan apa yang diketahui mengenai penyakit tersebut. Oleh itu, kebolehan merumuskan diagnosis bergantung kepada pengetahuan sediada pemberi khidmat dan apa yang dapat diambil dari bahan rujukan [Samuel Johnson on ‘Knowledge’]
Untuk merumuskan diagnosis, pemberi khidmat klinikal menganalisa data melalui langkah langkah berikut:

1. Membuat penilaian keatas data yang ada iaitu samada berguna, sahih dan mencukupi
2. Susun, satukan, pecahkan dan kemukakan dalam bentuk teks, grafik atau jadual supaya lebih teratur
3. Olah semula maklumat sebagai ringkasan

Selepas itu, pemberi khidmat klinikal mentafsirkan maklumat yang ada melalui pendekatan berikut:

1. Cuba padankan manifestasi yang terdapat pada pesakit dengan manifestasi (gejala, tanda) pelbagai penyakit yang diketahui olehnya
2. Unjurkan penyebab kepada gejala, tanda dan keputusan ujian yang tidak normal berdasarkan pengetahuan basik termasuk anatomi, fisiologi, biokimia, psikologi dan patologi
3. Buat keputusan mengenai jenis penyakit atau masalah yang dihadapi pesakit dengan menggunakan satu dari dua kaedah dibawah atau keduaduanya sekali:
   • Bandingkan corak manifestasi yang terdapat pada pesakit dengan corak lumrah yang biasa dikaitkan dengan sesuatu penyakit dan kesannya (pattern recognition)
   • Buatkan senarai kemungkinan dan pilih satu persatu dan cuba membuktikan atau  menolak berasaskan kriteria diagnosis (hypothetico-deductive approach)

Nyata sekali, kebolehan menentukan diagnosis sangat bergantung kepada pengetahuan dan pengalaman petugas klinikal yang terlibat. Untuk mendapat penjelasan, petugas perlu mendapatkan fakta dan petunjuk dari pelbagai sumber atau meminta pendapat pakar.
Diagnosis yang baik mempunyai ciri ciri berikut:

• Kepastian/Ketepatan
• Kesempurnaan (complete)
• Keutamaan (jika terdapat lebih dari satu masaalah)

Huraian  lanjut mengenai proses merumuskan  diagnosis akan dibincangkan kemudian.

KEPASTIAN / KETEPATAN DIAGNOSIS

Ketepatan diagnosis adalah penting kerana ia menentukan kesesuaian pemilihan rawatan yang akan diberikan.  Dengan itu, ketika mengungkap diagnosis, petugas klinikal perlu  menyatakan  tahap ketepatan atau kemungkinannya.
Kebolehan menentukan diagnosis dengan tepat bergantung kepada maklumat lengkap, relevan, berkualiti dan pasti. Umumnya, ketepatan meningkat bila lebih banyak maklumat diperolehi. Biasanya tahap kepastian diagnosis dinyatakan dengan ungkapan ‘diagnosis sementara’ atau ‘diagnosis pasti’. Takrif ‘Diagnosis terakhir’ bukanlah bererti yang paling pasti tetapi bermaksud diagnosis yang tercapai diakhir sesuatu lawatan / tempoh rawatan.

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF

Kepastian data perlu diambilkira ketika merumus diagnosis. Data mengenai pesakit yang terkumpul terdiri dari:

1. Gejala yang dialami yang menjadi runugutan pesakit
2. Tanda yang dijumpai oleh petugas klinikal
3. Maklumat yang sediada (rekod, surat rujukan)
4. Pemerhatian yang dibuat oleh petugas yang terlatih
5. Parameter hasil ukuran perlatan pemantauan (monitoring equipment)
6. Keputusan ujian klinikal
7. Ujian psikologi
8. Pemeriksaan Pengimejan
9. Ujian fisisologi (contoh EKG, Ujian Fungsi Penafasan)
10. Ujian makmal
    • Biokimia
    • Imunologi
    • Mikrobiologi
    • Hematologi
    • Saitologi and Histopatolgi
    • Genetik

Data diatas mempunyai darjat kepastian yang berbeza. Sesetengah data bergantung kepada kebolehan orang yang mendapatkannya.Walaupun ujian seperti ultrasound dan endoskopi boleh dianggap sebagai objektif, namun interpretasi apa yang ditemui bergantung kepada siapa yang melakukannya dan cara dilakukan (operator dpendent).

Maklumat yang diberi oleh pesakit bersifat sujbektif. Namun ianya penting kerana ia merupakan pengalaman sebenar pesakit termasuk kejadaian yang telah berlalu yang tidak mungkin diulang lagi. Pesakit juga memberi pendapatnya sendiri mengenai masalah yang dihadapi dan keperluannya dari persepsinya sendiri. Maklumat yang disampaikan oleh mereka yang tinggal bersama atau menjaga pesakit atau yang menyaksikan kejadian yang menandakan permulaan atau penyebab masalah, juga sangat berguna. Petugas klinikal perlu sedar bahawa maklumat yang diberikan bersifat subjektif, lazimnya tidak mencukupi dan mungkin juga sesetengahnya tidak boleh dipercayai.
Selepas menggunakan kaedah mendapatkan data yang lebih berkesan seperti pemerhatian dan ujian, maklumat yang bersifat objektif atau jelas diperolehi. Ujian yang memberi pencerahan serta keyakinan tentang wujudnya sesuatu penyakit dipanggil sebagai ujian diagnostik. Lazimnya, diagnosis menjadi lebih pasti dengan peredaran proses penjagaan klinikal. Jadi diperingkat awal, petugas boleh menyatakan  diagnosis dalam bentuk kurang pasti sebagai rangkaian  gejala atau sindrom atau kelas penyakit. Pada penghujung episod penjagaan, biasanya diagnosis dapat dinyatakan dengan lebih yakin sebagai satu penyakit atau masaalah spesifik.

TAHAP KETEPATAN / KEPASTIAN

Petugas klinikal perlu menyatakan tahap kepastian diagnosis kerana ia  memberi petunjuk kepada tindakan yang perlu diambil selanjutnya. Jika diagnosis masih kurang pasti, usaha perlu diteruskan untuk mendapatkan data yang boleh memperjelaskan diagnosis melalui langkah penyiasatan, pemantauan dan penilaian. Namun, rawatan untuk melegakan gejala dan memperbetulkan kecelaruan perimbangan fisiologi dan psiko-sosial perlu dimulakan walaupun diagnosis yang tepat belum diperolehi. Rawatan hakiki/sebenar perlu bersandar, sebaik mungkin, diatas diagnosis yang tepat. Tetapi kadangkala, rawatan standad mungkin perlu dibuat walaupun diagnosis belum pasti.

Diagnosis Sementara (awal, terkini, andaian atau yang mungkin)

Walaupun pelbagai istilah digunakan, terdapat hanya dua tahap kepastian diagnosis yang jelas, iaitu:

• Diagnosis Sementara
• Diagnosis Pasti

SENARAI KEMUNGKINAN DIAGNOSIS (Differential Diagnosis)

Ketika diagnosis masih kurang jelas, segala kemungkinan disenaraikan sebagai Senarai Kemungkinan Diagnosis (Differential Diagnosis) yang boleh dinyatakan dalam dua bentuk iaitu:

1. Penyakit atau masaalah  yang mungkin menjadi penyebab kepada Rangkaian Gejala atau Sindrom yang terdapat pada pesakit
2. Satu senarai cadangan beberapa penyakit spesifik yang dianggap berkemungkinan besar dihidapi pesakit

Perlu diingat bahawa kedua bentuk ini hanyalah andaian yang perlu dibuktikan.

DIAGNOSIS SEMENTARA (Provisional Diagnosis)

Diagnosis sementara adalah jenis penyakit atau masalah yang dianggap oleh pemberi khidmat (biasanya seorang doktor) sebagai yang bermungkinan tertinggi diantara yang tersenarai didalam Senarai Kemungkinan Diagnosis (Differential Diagnosis). Diagnosis yang dibuat diperingkat awal ini dianggap sementara kerana dirumuskan berdasarkan maklumat yang belum mencukupi atau kurang tepat. Secara tradisi, diagnosis sementara dibuat selepas petugas menemubual dan memeriksa pesakit. Ia mungkin berubah selepas lebih banyak data terkini diperolehi disepanjang tempoh penjagaan hinggalah Diagnosis Pasti ditentukan.
Diagnosis Sementara yang terkini  disebut juga sebagai ‘Diagnosis Terkini’ (Working diagnosis). Ia digunapakai sebagai landasan kepada pelan penjagaan pesakit termasuk rawatan memberi kelegaan, sokongan fisiologi, bantuan fisikal, galakan psikologi dan sebagainya.
Kerana Diagnosis Sementara biasanya kurang tepat ia boleh dinyatakan dalam tiga bentuk:

1. Rangkaian Gejala
2. Sindrom
3. Jenis/Kelas Penyakit
4. Penyakit Tertentu (yang diandaikan)

Rangkaian Gejala dan Sindrom (Symptom Complexes and Syndromes)

Ketepatan diagnosis bergantung kepada kesempurnaan dan kesahihan data. Oleh itu, diperingkat awal, pemberi khidmat klinikal bebas untuk menyatakan diagnosis sebagai masaalah kesihatan seperti rangkaian gejala, sindrom dan jenis penyakit. Adalah tidak logik untuk meminta petugas klinikal untuk menyatakan diagnosis sebagai penyakit spesifik jika maklumat yang ada tidak mencukupi.
Rangkaian gejala ialah satu kombinasi gejala yang biasa terjadi jika sesuatu penyakit tertentu berlaku. Petugas mendapat tahu tentang gejala (apa yang dirasai oleh pesakit) melalui proses temubual.
Dalam konteks penyataan diagnosis, ‘sindrom’ bermaksud: satu rangkaian manifestasi, termasuk gejala, tanda dan keputusan ujian mudah, yang boleh dikaitkan dengan satu atau lebih unsur berikut:

1. penyebab / aetiologi tertentu (genetik, kecederaan, jangkitan, kanser, degenerasi, kegagan fungsi, kesan rawatan dsb.)
2. melibatkan satu bahagian tubuh tertentu
3. memeberi kesan kepada satu sistem fisiologi tertentu

Contohnya:  Kekuningan disebabkan Sekatan (Obstructive Jaundice), Masaalah Pendarahan (bleeding disorder) dan Muntah Darah (Haematemesis).

Penggunaan Diagnosis Sindromik Oleh Pengamal Perubatan

Bagi para doktor, rangkaian gejala serta sindrom memberi petunjuk kepada bahagian tubuh dan sistem fisiologi yang terlibat serta pathologi yang mungkin menyebabkan penyakit yang dihidapi. Perbezaannya dengan gejala, sindrom memberi kepastian yang lebih dan dengan itu lebih berguna sebagai petunjuk kepada langkah selanjutnya. Doktor kerapkali menggunakan sindrom sebagai Diagnosis Sementara lalu seterusnya membuat senarai cadangan beberapa penyakit spesifik yang dianggap berkemungkinan besar dihidapi pesakit. Penyiasatan lanjut dan pemerhatian berterusan dibuat untuk memperjelaskan penyakit spesifik sebenarnya.
Diagnosis Sindromik digunapakai sebagai Diagnosis Sementara diperingkat awal. Ia berfungsi untuk:

1. menghebahkan masalah pesakit bagi kesedaran bersama semua petugas yang menjaga pesakit
2. menjadi landasan kepada pelan penjagaan pesakit termasuk rawatan memberi kelegaan, sokongan fisiologi, bantuan fisikal, galakan psikologi dan sebagainya
3. pemberitahuan (notifikasi) awal

Diagnosis awal berbentuk sindromic memberi petunjuk kepada penyaluran kes (triage). Ia juga menjadi panduan kepada halatuju dan kaedah, contohnya keperluan rawatan kecemasan, pemantauan (berjagajaga) ataupun lainlain keperluan istimewa. Jika sindrom pada pesakit menjurus kepada penyakit berjangkit ia sangat penting untuk tujuan pemberitahuan (notifikasi) kepada pihak pengurusan hospital dan jabatan kesihatan setempat. Dari sindrom, rumusan boleh dibuat mengenai risiko penularan sesuatu jenis jangkitan dan tindakan penyiasatan serta pencegahan segera dapat dilakukan.

Penggunaan Rangkaian Gejala dan Sindrom Oleh Doktor

Kaedah Diagnosis Doktor

Bagi pemberi khidmat dari profesion jururawat, rangkaian gejala atau sindrom secara sendiri diambilkira sebagai Diagnosis Perawatan (Nursing Diagnosis). Malah, jika satu gejala  memberi ganguan kepada keselesaan pesakit, ia boleh diambilkira sebagai diagnosis. Isu kepastian tidak timbul kerana gejala dan tanda yang ketara atau jelas sahaja diambilkira untuk tujuan perawatan diperingkat awal. Namun diagnosis ini boleh berubah selepas pemantauan (pengamatan dan pemerhatian).

Penggunaan Rangkaian Gejala dan Sindrom oleh Jururawat

Para jururawat memberi tumpuan kepada kesan gejala atau sindrom keatas keselesaan dan keupayaan pesakit. Jururawat menggunakan Rangkaian Gejala dan Sindrom sebagai Diagnosis Perawatan (Nursing Diagnosis). Berpandukannya, tindakan lanjut diambil untuk merancang penjagaan pesakit dlm bentuk Pelan Penjagaan Jururawat (Nursing Care Plan). Teras utama perawatan oleh jururawat ialah memberi kelegaan kepada pesakit, membantunya melakukan aktiviti biasa, memberi penerangan dan menenguhkan semangatya.

Diagnosis Andaian (Presumptive Diagnosis)

Kadangkala, walaupun diagnosis masih lagi bersifat sementara, para doktor menggunakannya untuk memberi rawatan hakiki. Dalam situasi ini, diagnosis itu disebutkan sebagai Diagnosis Andaian (Presumptive Diagnosis). Langkah sebegini hanya dibuat selepas mengambil kira bahawa diagnosis sementara itu berkemungkinan besar menjadi betul akhirnya, terutama bila rawatan itu agak selamat tetapi jika dilewatkan akan membawa padah kepada pesakit. Pelan rawatan ini perlu dianggap sementara dan perlu ditukar apabila sahaja diagnosis bertukar. Petugas perlu memberitahu kepada pesakit mengapa tindakan ini dibuat dan risikonya.

DIAGNOSIS PASTI / MUKTAMAT

Diagnosis Pasti ialah diagnosis yang mempunyai kepastian/ketepatan yang tinggi kerana ia diputuskan berlandaskan maklumat yang mencukupi, tepat dan sepadan dengan ciri sesuatu penyakit. Lazimnya, maklumat yang membantu pemberi khidmat mendapatkan diagnosis yang tepat terdiri dari penemuan yang spesifik dan tepat yang dihasilkan dari penyiasatan, prosedur diagnostic dan usaha tambahan seperti dibawah:

1. Pemeriksaan pengimejan,  ujian biokimia atau immunologi yang spesifik
2. Pengenalan pasti kewujudan mikroorganisma peyebab penyakit pada tubuh pesakit
3. Pemeriksaan saitologi atau histopathologi  pada tisu  yang dilanda penyakit
4. Pemeriksaan hematologi pada som som tulang atau darah
5. Pendedahan hasil dari akses yang lebih baik melalui endoskopi, pemeriksaan selepas dibius atau ketika pembedahan dibuat
6. Kehadiran gejala dan tanda, yang coraknya bertepatan dengan manifestasi sesuatu penyakit, selepas pemantauan dan semakan
7. Tindakbalas positif terhadap rawatan

Dengan itu, diagnosis selepas penyiasatan pengimejan (Diagnosis Pengimejan), pembedahan (Diagnosis Pembedahan), pemeriksaan histopathologi (Diagnosis Histopatologi) boleh disebut sebagai ‘Diagnosis Pasti’ jika fakta yang ditemui bertepatan dengan kriteria untuk membuat diagnosis penyakit berkenaan. Diagnosis boleh dinyatakan sebagai Penyakit spesifik bila perkara berikut telah diketahui atau dikenalpasti sejelas mungkin:

1. Penyebab penyakit (patologi) samada Kecederaan, Keradangan (inflammation), Jangkitan mikroorganisma tertentu, Ketumbuhan/kanser, Kecelaruan immulogi, Ganguan psikologi dan pelbagai penyebab lain
2. Bahagian tubuh, anggota, organ dan tisu terlibat
3. Gred, keterukan dan tahap penularan
4. Kesan kepada fungsi fisiologi keseluruhan atau sistem tertentu
5. Kesan kepada keupayaan pesakit melakukan pelbagai aktiviti/fungsi
6. Lain lain ciri yang berkenaan

Apabila Diagnosis Pasti dicapai, petugas bolehlah merancangkan rawatan hakiki/khusus yang secocok dengan penyakit itu. Pelan perancangan rawatan dibincangkan dalam artikel selanjutnya.

Proses mengenalpasti masalah kesihatan pesakit diperingkat awal kerapkali disebut sebagai ‘mengambil sejarah pesakit’, ‘clerking’ atau ‘penilaian’. Semua istilah ini  tidak menggambarkan aktiviti sebenar dan tujuannya. Saya mencadangkan supaya aktiviti ini disebut sebagai proses ‘pengumpulan maklumat mengenai masalah kesihatan pesakit” diperingkat awal prosedur penjagaan pesakit.

PENGUMPULAN MAKLUMAT PESAKIT

Di fasa awal, ketika pesakit mula mula datang untuk mohon rawatan, tugas utama pemberi khidmat klinikal ialah mendapatkan maklumat  untuk memberi gambaran mengenai dua perkara utama:

• profil pesakit tersebut
• mengambil tahu masaalah kesihatan yang dihadapinya.

Objektif utamanya ialah mengenalpasti gejala penyakit, tanda tanda fisikal serta perubahan fisiologi pesakit. Seterusnya maklumat yang terkumpul ditafsirkan untuk merumuskan diagnosis awal. Objektif kedua ialah mengenali profil pesakit atau latar belakang pesakit untuk membantu pemberi khidmat memahami keperluan pesakit dan memilih pendekatan yang sesuia baginya.

Perlu disedari bahawa pengumpulan maklumat dilakukan secara berterusan sepanjang tempoh penjagaan. Proses ini adalah sebahagian dari kitaran proses pengurusan maklumat/data yang terdiri dari:

1. Pengumpulan data
2. Penyimpanan data
3. Penyampaian data
4. Pengolahan data melalui langkah langkah berikut:
   1. Pengadunan data
   2. Penganalisaan
   3. Pentafsiran
   4. Paparan data

Selepas peringkat awal ini, aktiviti pengumpulan data mengenai pesakit diteruskan melalui aktiviti Penyiasatan lanjut dan Pemantauan, Semakan Kemajuan dan Kajisemula.

TUJUAN DAN CARA MENGUMPUL MAKLUMAT DIPERINGKAT AWAL

Pengumpulan maklumat diperingkat awal bertujuan untuk:

1. Mengenali profil pesakit
2. Membuat andaian mengenai diagnosis

Pemberi khidmat klinikal perlu mengenali pesakit dan masalahnya dengan teliti bersandarkan maklumat yang lengkap. Sebanyak mungkin maklumat dikumpul pada penemuan awal dengan pesakit (mengambil sejarah/riwayat penyakit) untuk mendapatkan petunjuk kepada diagnosis. . Pengambilan sesetengah maklumat boleh dikemudiankan jika keadaan pesakit tidak mengizinkan.

Profil pesakit seperti jantina, umur, pekerjaan, tahap pelajaran, pekerjaan serta keupayaan membuat pelbagai aktiviti harian perlu diketahui. Maklumat mengenai keadaan kesihatan pesakit sebelum sakit dan penyakit yang pernah dihidapinya sebelum itu juga penting. Semua maklumat ini digunakan sebagai landasan kepada perancangan (pelan) penjagaan pesakit.

Maklumat yang terkumpul diperingkat awal ini digunakan untuk merumuskan diagnosis awal atau diagnosis andaian (provisional diagnosis). Ia akan menjadi petunjuk kepada penyiasatan lanjut untuk mendapatkan diagnosis yang lebih tepat termasuklah:

1. Ujian makmal,
2. Pemeriksaan Pengimejan,
3. Pemeriksaan Endoskopi dan lain-lain

PEMILIHAN CARA

Bila dan bagaimanan data diperolehi bergantung kepada keadaan dan jenis kes. Aturannya tidak semestinya mengikut proses aliran kerja standad. Kadangkala terdapat peluang yang tidak diduga contohnya pesakit secara sukarela menyebut fakta yang tidak ditanya. Contoh lain ialah, jika  pemberi khidmat terpandang tanda disesuatu bahagian tubuh ketika memeriksa bahagian lain, penemuan ini di beri perhatian dan direkodkan. Namun begitu, data hendaklah direkodkan mengikut aturan dan format standad supaya senang dicari dan difahami kemudiannya oleh semua petugas yang menjaga pesakit.

Tujuan utama pengumpulan maklumat pesakit diperingkat awal ialah mengumpul data yang mencukupi untuk merumuskan diagnosis dan merancang tindakan seterusnya. Didalam keadaan cemas, masaalah pesakit perlu dikenalpasti dengan segera. Kerapkali, pemeriksaan fisikal didahulukan sebelum temubual atau dibuat seiring dengannya. Kadangkala, ujian mudah klinikal (contohnya ujian tahap gula dalam darah)  atau pemantauan tepuan oksijen dengan menggunakan Pulse oximeter dilakukan segera. Tetapi selepas itu, petugas perlulah melengkapkan pengumpulan data mengenai gejala dan tanda sepenuhnya dengan menemubual dan memeriksa pesakit dengan lebih teliti.

PENGUMPULAN MAKLUMAT MELALUI TEMUBUAL

Aktiviti menemubual pesakit bertujuan untuk mengumpul data/maklumat berikut:

1. Pengenalan, demografi dan latarbelakang sosial pesakit
2. Permulaan penyakit dan peredarannya
3. Gejala dan akibat penyakit yang dirasai oleh pesakit
4. Keadaan kesihatan pesakit sebelum terjadinya penyakit terkini
5. Kefahaman dan sikap pesakit mengenai masalah kesihatan yang dihadapinya

CARA MENEMUBUAL

Pengenalan, Demografi dan Latarbelakang Sosial

Kebanyakan data untuk pengenalan, demografi dan latarbelakang sosial telah pun diambil oleh kerani atau penyambut tetamu semasa mendaftarkan pesakit. Namun ada aspek perkara tersebut yang  perlu disahkan atau diberi perhatian lanjut oleh Petugas klinikal. Misalnya maklumat tempat tinggal dan tempat bekerja memberi gambaran ekologi yang boleh membantu dari segi menjangka sebab penyakit berlaku. Taraf ekonomi penting untuk menganggar taraf pemakanan. Taraf pembelajaran penting untuk menaksir pemahaman pesakit mengenai masaalahnya dan akan membantu petugas memilih kaedah memberi penerangan dan pengajaran kesihatan.

Permulaan dan Perederan Penyakit Utama

Tujuan utama temubual dengan pesakit ialah memberi peluang kepada pesakit untuk menceritakan bagaimana penyakit yang dihidapinya bermula dan berubah. Penceritaan juga boleh didapati dari  orang lain yang menemani pesakit seperti ibu-bapa (bagi kanak kanak) atau pun keluarga serta rakan (jika dibenarkan oleh pesakit). Perkara yang perlu dipastikan ialah:

1. Urutan kejadian (dari mula hingga kini)
2. Gejala (apa yang dialami atau dirasai pesakit melalui derianya)

Pesakit mula sedar ia tidak sihat apabila ia merasai gejala tertentu atau mengalami sesuatu yang agak luarbiasa. Masaalahnya mungkin bermula dengan kejadian tertentu contohnya kecederaan. Ia mungkin sesuatu yang baru ketara atau baru terasa walaupun penyakitnya sudah lama berkembang. Kadangkala, perkara yang mendorong pesakit mendapatkan rawatan tiada kena mengena dengan penyakit sebenarnya.

Dengan mendapat cerita yang jelas dari pesakit mengenai apa yang dialami dan dirasainya, pemberi khidmat klinikal berharap untuk mengetahui perkara berikut:

1. Petunjuk (manifestasi) dan perkembangan penyakit dan dengan itu mengandaikan sebab dan jenis penyakit (diagnosis)
2. Wujudnya gejala yang perlu dilegakan dan tahap keterukannya
3. Tahap kehilangan upaya dan kehilangan atau pengurangan fungsi (fisikal, psiko-sosial dan batin)
4. Sejauh mana pesakit awas terhadap masalah kesihatan yang dihadapinya

Gejala: Manifestasi Penyakit

Pemberi khidmat klinikal mengandaikan jenis penyakit dengan menganalisa rangkaian gejala (symptom complex) yang menimpa pesakit lalu membandingkannya dengan apa yang telah diketahuinya (dari pelajaran atau pengalaman) mengenai manifestasi atau cara penampakan penyakit tersebut, samaada yang spesifik mahupun yang umum. Gejala yang paling serius atau ketara disebutkan sebagai Rungutan utama (Chief complaint). Penjelasan perlu didapatkan untuk setiap gejala. Dengan memahami hubungkait kesemua gejala yang ada (rangkaian gejala), pemberi khidmat boleh membuat andaian bagaimana penyakit berkembang mengikut masa serta bahagian tubuh atau sistem yang terlibat.

Permulaan, Perkembangan dan Tempoh Penyakit

Dengan menegtahui gejala dan perkembangannya, pemberi khidmat boleh memadankan apa yang dialami pesakit dengan proses pathologi penyakit yang disyaki. Bila gejala sebenarnya bermula dan sama ada terdapat sesuatu yang menyebabkannya perlu dipastikan. Gejala yang berlaku secara tiba tiba biasanya menunjukkan kearah penyakit akut yang disebabkan angkara pathologi yang bertindak pantas seperti radangan akut, saluran tersumbat, kebocoran, aliran darah tersekat, pendarahan atau kecederaan.

Pesakit biasanya menganggap tempoh penyakitnya ialah dari ketika ia mula mengalami sesuatu gejala sehingga ia datang mendapatkan rawatan. Pesakit biasanya tidak menganggap perubahan yang ringan sebagai satu masalah. Dia mungkin sedar akan kejadian atau perkembangan luarbiasa tetapi tidak terfikir ia adalah sebahagian dari penyakitnya lalu tidak bercerita mengenainya.  Mungkin penyakit telah lama berlaku sebelum disedari pesakit. Oleh itu, pemberi khidmat perlu bertanya mengenai apa jua perubahan yang terjadi sebelum  pesakit menyedari bahawa ia ada masalah kesihatan. Biasanya semakin lama penyakit berlalu, semakin teruk gejala yang dirasai kerana komplikasi penyakit telah berlaku.  Tetapi ada juga ketikanya setelah masa berlalu, pesakit makin berasa lega kerana proses penyembuhan telah bermula. Oleh itu, sama ada pesakit datang awal atau lewat untuk mendapatkan rawatan menjadikan manifestasi penyakit berbeza diantara seorang pesakit dengan pesakit  lain bagi penyakit yang sama. Ia juga menggambarkan sikap pesakit terhadap penyakit dan khidmat kesihatan.

Perubahan Gejala

Kemunculan  gejala dan apa yang berlaku selepas itu mencerminkan peredaran penyakit. Rangkaian gejala boleh hadir sepanjang satu tempoh, kemudianya reda dan selanjutnya berulang di ketika yang lain. Bagi sestengah penyakit setiap kemunculan gejala boleh dianggap sebagai suatu episod baru dan penyakit tersebut dikenali sebagai penyakit yang sembuh tetapi berulang semula. Ciri begini juga mungkin berlaku untuk penyakit beterusan yang merebak secara senyap tetapi gejalanya hanya muncul sekali sekala. Contohnya penyakit seperti batu karang disaluran kencing atau batu hempedu (gallstone disease).

Jika gejala sesuatu penyakit hilang, berkurangan atau tidak kerap berlaku untuk sesuatu tempoh, penyakit tersebut boleh dianggap tidak aktif (in remission) buat ketika itu. Jika penyakit wujud tetapi tiada gejala atau tanda (tetapi dikesan dengan cara lain) ia disebut sebagai berada dibawah paras klinikal (sub-clinical). Kalau penyakit berulang lagi selepas dianggap sembuh, ia disebut sebagai penyakit berulang kembali (relapse, recurrence). Pesakit dikatakan mengalami ‘serangan’ (attack) sesuatu penyakit jika gejala atau rangkaian gejala berlaku denagan tiba tiba. Ini mungkin berlaku ketika penyakit mula mula timbul tetapi boleh juga terjadi bagi penyakit sediada yang telah lama senyap tetapi  menonjol secara mendadak dan membimbangkan (exacerbate). Banyak penyakit berlaku secara berkala ia-itu terdapat tempoh senyap diselang seli dengan serangan (episodic), contohnya migrain (migraine).

Bagi penyakit akut, gejala yang ketara kuatnya berselang seli dengan yang rendah kekuatannya, disebut sebagai gejala yang datang sekejap sekejab (intermittent). Kadangkala gejala hilang dan datang kembali dengan kekuatan yang sama secara bertubi tubi (remittent). Gejala berangkai (in clusters) juga boleh berlaku seiring (pada waktu yang sama) ataupun secara  berturutan (lepas satu, satu lagi).

Sudah menjadi kelaziman menyebut aktiviti pengumpulan data awal melalui temubual sebagai ‘mengambil riwayat pesakit’. Sebenarnya yang penting ialah menyingkap kaitan antara berlakunya kejadian dan gejala dengan peredaran masa kerana perubahan/peredaran penyakit bergantung besar kepada tempoh kehadirannya. Adalah penting bagi petugas klinikal untuk mempunyai pengetahuan yang mencukupi mengenai resmi peredaran penyakit (natural history of a disease) dan perubahan gejala mengikut perkembangan penyakit tersebut. Dengan ilmu ini, petugas dapat mengaitkan proses pathologi (pathogenesis) dengan pelbagai penampakan (manifestasi) klinikal,  perkembangan keadaan kesihatan pesakit, komplikasi penyakit dan kesudahannya.

Pesakit sering kali secara sukarela  menceritakan pertemuan mereka sebelumnya dengan pemberi khidmat lain (doktor di klinik atau hospital sebelumnya). Mereka juga akan menyebut diagnosis yang diberikan dan juga keputusan ujian yang dilakukan. Jika terdapat nota atau data dalam apa jua bentuk dibawa oleh pesakit atau diperolehi dari klinik atau hospital dimana pesakit dirawat sebelumnya, maklumat tersebut perlu direkodkan sebagai maklumat dari sumber luar. Namun para petugas klinikal, seboleh mungkin, perlu mendapatkan maklumat dengan usaha sendiri dan membuat rumusan tersendiri mengenainya.

Kesan Morfologi (Bentuk) dan Fisiologi

Kerap kali, pesakit boleh mengaitkan gejala dengan organ spesifik atau bahagian anatomi tertentu dengan jelas. Sebaliknya, ia mungkin hanya membuat andaian. Sebalikanya petugas perlu memadankan gejala dengan organ atau bahagian melalui pertimbangannya sendiri, berlandaskan pengetahuan mengenai anatomi, fisiologi dan pathologi. Apa yang dirasai pesakit pada bahagian tubuh memberi petunjuk kepada organ yang terlibat. Corak gejala mungkin juga menunjukkan jenis tisu yang terlibat. Gejala juga boleh dikaitkan dengan fungsi fisilogi atau jenis patologi tertentu.

Gejala Umum

Gejala umum ialah gejala yang lazim dirasai pesakit tidak kira apa jua jenis penyakit. Kebanyakannya dirasai secara  umum atau melibatkan keseluruhan tubuh pesakit. Ia mungkin berakibat dari  kecelaruan satu sistem atau beberapa sistem. Ia juga mungkin terjadi walaupun usulnya hanya satu organ sahaja. Ini berlaku kerana gejala umum adalah akibat kesan pathologi penyakit terhadap tubuh badan keseluruhannya. Contoh gejala umum termasuklah demam, pening, muntah, keletihan, kurang selera, penurunan berat badan dan sebagainya.

Gejala Organ Spesifik

Petugas klinikal mengandaikan tempat (organ, bahagian atau sistem) yang terlibat dengan memadankan gejala yang ada dengan gejala yang diketahui unik bagi sesuatu organ atau sistem. Kesimpulan juga boleh dibuat dengan pemahaman mengenai anatomi kawasan (regional anantomi) dan sistem fisiologi berkenaan. Pesakit sendiri mungkin sedar mengenai tanda penyakit pada bahagian badan atau anggota mereka seperti perubahan warna, perbezaan saiz, perubahan bentuk dan sebagainya. Petugas boleh meminta pesakit menunjukkan tempat yang terlibat.

Penyakit melibatkan sesuatu organ/bahagian mungkin telah merebak kebahagian berdekatan membuatkan organ atau bahagian sebenar sukar dikenalpasti. Begitu juga dengan sistem fisilogi. Kegagalan sesuatu fungsi boleh melibatkan perubahan kepada fungsi yang lain.

Rangkaian Gejala (Symptom Complex)

Sesuatu penyakit boleh menonjol dengan satu gejala sahaja atau satu rangkaian gejala (symptom complex). Terdapat juga keadaan dimana manifestasi penyakit tersebut berbeza dari seorang keseorang. Kombinasi dan hubungkait antara gejala yang berangkai boleh memberi petunjuk kepada petugas klinikal mengenai bahagian tubuh, sistem fisiologi and proses pathologi yang terlibat. Ini adalah kerana kemunculan sesetengah rangkaian gejala adalah unik bagi sesuatu penyakit. Gejala boleh berlaku serentak atau satu demi satu. Aturan dan juga tempoh antara kemunculan sesuatu gejala dengan gejala selanjutnya memberi petunjuk kepada jenis penyakit. Begitu juga dengan gejala yang datang dan pergi.

MEREKODKAN MAKLUMAT MENGENAI GEJALA

Seeloknya semasa menemubual, petugas haruslah menulis apa jua yang diceritakan oleh pesakit sebagai nota sementara. Selepas sesi temubual tamat, petugas perlu merekodkan hasil temubual secara teratur kepada beberapa bahagian dan mengikut aliran masa kejadian berlaku (chronological order). Mengikut kelaziman bahagian yang dimaksudkan ialah:

1. Gejala Utama (chief complaints)
2. Riwayat Penyakit Kini (history of present illness)
3. Penyakit Terdahulu (previous illnesses) dan Ubat yang sedang diambil untuknya (drug history)
4. Sejarah Penyakit Keluarga Terdekat (Family history of Illnesses)
5. Profil Sosial Pesakit (rumah tangga, pelajaran/pekerjaan, hobi/kesukaan, perasaan, perhubungan dengan orang lain, kesan penyakit keatas pesakit dll.)

Pembahagian diatas adalah yang lazim dipraktikkan oleh para doktor. Perkara yang dititik beratkan mungkin berbeza mengikut bidang professional pemberi khidmat klinikal. Jururawat misalnya menitikberatkan tahap kebergantungan pesakit kepada bantuan (dependancy). Jurupulih pula mungkin memberi perhatian lebih kepada tahap hilang upaya,  pergerakan dan pekerjaan.

MENDAPATKAN MAKLUMAT MELALUI PEMERIKSAAN FISIKAL

TUJUAN PEMERIKSAAN FISIKAL

Selepas mendapatkan maklumat melalui temubual, kaedah selanjutnya ialah membuat pemeriksaan fisikal. Dalam sesetengah keadaan, langkah ini boleh juga dilakukan sambil menyoal atau mendengar rungutan pesakit. Pemeriksaan fisikal ialah usaha mencari sebarang perubahan ditubuh pesakit dari segi:

1. Rupabentuk keseluruhan tubuh pesakit, bahagian anatomi yang berkenaan dan organ tertentu
2. Fungsi fisiologi sistem tertentu atau keseluruhan badan

Penemuan yang didapati disebut sebagai ‘tanda’ penyakit.  Dengan melakukan pemeriksaan, petugas  klinikal juga dapat mempastikan  organ atau bahagian yang normal dan tidak terlibat.

CARA MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIKAL

Pemberi khidmat klinikal boleh mengambil dua pendekatan semasa menjalankan pemeriksaan:

1. Dengan mengambilkira petunjuk dari gejala (dan diagnosis yang dandaikan darinya)
2. Semakan semua sistem/bahagian

Kedua pendekatan ini ada kelebihannya dan dengan itu kombinasi keduanya adalah pendekatan yang betul. Dari gejala yang diperolehi semasa temubual, petugas boleh mengandaikan suatu diagnosis umum mengenai bahagian/sistem yang dijangka terlibat serta keadaan kesihatan pesakit. Jika rawatan perlu dimulakan dengan segera, pemeriksaan pantas dijuruskan kepada bahagian/sistem tersebut akan memberi petunjuk kepada tindakan yang sesuai. Pemeriksaan yang lebih teliti boleh dibuat bila keadaan pesakit menjadi stabil.

Dalam keadaan yang tidak cemas pemeriksaan teliti dilakukan dari mula lagi. Dengan menentukan perubahan morfologi (bentuk) pelbagai organ/bahagian dan fungsi pelbagai sistem petugas berpeluang untuk menemui tanda  yang nyata dan tidak gagal menjumpai tanda yang kurang ketara.

Hasil penemuan pemeriksaan fisikal disebut sebagai tanda (signs). Penemuan sebegini didapati dari pencarian secara aktif atau penemuan dengan tidak sengaja. Seorang petugas klinikal yang cekap menggunakan segala derianya (panca indera: deria penglihatan, sentuhan, bau, pendengaran) untuk mengesan tanda penyakit.

Cara yang digunakan semasa membuat pemeriksaan adalah:

1. Mengamati dan memerhati
2. Menyentuh
3. Memukul untuk mengeluarkan bunyi
4. Mendengar

Ujian Klinikal

Ujian klinikal digunakan untuk mendapatkan tanda berbentuk respons kepada sesetengah ransangan (stimuli). Ujian begini dibuat dengan  menyuruh pesakit melakukan sesuatu atau menggerakkan anggota badannya (manipulasi) dan juga memberi ransangan menggunakan agen fisikal seperti cahaya, bunyi, bau, ubat dan lain. Dengan ujian klinikal petugas mampu menguji tingkah laku, fungsi dan sifat pesakit. Bagi sesetengah ujian, perlatan khas digunakan.

Pemeriksaan Berpandukan Gejala

Rangkaian gejala yang diperolehi dalam proses menemubual memberi panduan kepada petugas klinikal mengenai jenis penyakit yang mungkin dihidapai pesakit. Dengan itu, bahagian utama yang perlu diperiksa dan tanda yang perlu dicari dikenalpasti. Petugas perlu tahu mengenai tanda tanda lazim bagi pelbagai penyakit.

Perlu diamabilkira bahawa jika tanda yang dijangkakan tidak terdpat atau dijumpai, tidak bermakna tanggapan yang dibuat adalah salah sama sekali. Tanda sesetengah penyakit kurang nyata diawal terjadinya penyakit. Sebaliknya, ia mungkin ketara bila diulang periksa kemudiannya.  Jika terdapat sangkaan yang kuat bagi sesuatu penyakit tetapi tandanya belum timbul, tanda tanda awal penyakit berkemungkinan dikesan  dari keputusan ujian  makmal (biokimia, immunologi), pemeriksaan pengimejan, endoskopi atau modaliti lain.

Tanda tanda kerap terjadi dalam bentuk satu rangkaian. Rangkaian ini bila dipadukan dengan rangkaian gejala mungkin menjurus kepada suatu set manifestasi yang dipanggil sebagai ‘sindrom klinikal’.  Sindrom klinikal ialah satu rangkaian gejala, tanda dan keputusan ujian klinikal yang secocok (sepadan) dengan sesuatu penyakit tertentu atau penyakit melibatkan suatu sistem/bahagian badan. Dengan mengetahuai manifestasi sesuatu jenis penyakit , petugas dapat menentukan bahagian anatomi atau sistem fisiologi yang perlu diberi perhatian lebih teliti.

Pemeriksaan Keseluruhan Tubuh dan Keupayaan Pesakit Secara Umum

Pemeriksaan tubuh dan fungsi pesakit secara umum dilakukan untuk mendapatkan fakta berikut:

1. Penunjuk kepada keadaan kesihatan pesakit secara menyeluruh
2. Tanda tanda yang jelas berkenaan kesan penyakit keatas sistem fisiologi pesakit terutama:
   • pengaliran darah,
   • penafasan,
   • tahap kesedaran,
   • fungsi saraf/deria,
   • kandungan air dalam badan (hidrasi)
   • kemampuan menyahkan kumbahan,
   • kebolehan menggerakkan anggota
   • daya pemikiran

Sebagai pemeriksaan umum, ia tidak bertujuan untuk mencari tanda pada organ tertentu. Jadi adalah tidak tepat  untuk mengatakan tanda pengaliran darah yang baik sebagai ‘ketika diperiksa: jarinya panas’, tetapi elok disebut ‘penghujung anggota pesakit terasa panas’. Ia bukan pemeriksaan keatas jari tangan atau kaki, tetapi pemeriksaan keatas status aliran darah. Keadaan pucat ialah tanda kepada kekurangan hemoglobin, kerendahan tepuan oksijen, atau kelemahan pengaliran darah. Sepatutnya untuk menentukan ‘pucat’, konjuntiva mata, selaput mukosa lain dan kulit diperiksa. Ia bukanlah satu pemeriksaan mata semata.

Memeriksa Secara Sistemetik

Tanda mungkin wujud tanpa gejala berkaitan atau tidak disedari pesakit. Sesetengah tanda muncul dahulu sebelum gejala dirasai.  Seorang petugas klinikal yang cekap sepatutnya mampu menemui tanda seperti ini jika membuat pemeriksaan secara sistematik dengan memeriksa setiap bahagian tubuh dan setiap sistem untuk mendedahkan apa jua tanda. Pemeriksaan secara ringkas dibuat dahulu dan jika ada sebarang keadaan luar biasa, ianya dibuat dengan lebih terperinci.

Walaupun andaian mengenai jenis penyakit dari hasil temubual, petugas klinikal perlu berfikiran terbuka dan memberi perhatian kepada apa jua kemungkinan. Penemuan sesuatu tanda atau rangkaian tanda tertentu memungkinkan tafsiran dan andaian berbeza. Petugas  perlu mencari tanda tanda lain yang diduga dan bersedia mengesan tanda yang tidak diduga.

Bila sesuatu tanda dijumpai, peskait perlu disoal samada ia perasan tentang kehadiran tanda itu. Dengan itu, pesakit mungkin akan menceritakan ciri ciri penyakitnya yang tidak diceritakan sebelum itu.

CARA MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIKAL

Ketika melakukan pemeriksaan fisikal, petugas klinkal menggunakan derianya (pancaindera) untuk mentukan morphologi (rupa bentuk) atau status fisiologi pesakit termasuklah melalui:

1. Penglihatan: untuk mengamati morfologi (warna, bentuk, saiz ) serta memerhati pergerakan atau perubahan
2. Penyentuhan: untuk menentukan tekstur, kepejalan, goyangan, suhu dll.
3. Pendengaran: untuk mengenal pasti kehadiran bunyi yang tidak normal atau perubahan kepada bunyi normal
4. Bau: untuk menghidu bau yang luar biasa
5. Pengukuran

Pengamatan

Pengamatan ialah melihat sejenak dengan teliti (inspection). Bahagian yang hendak diperiksa perlu terdedah. Tujuannya ialah untuk mengesan perubahan kepada rupa bentuk bahagian badan atau organ yang boleh dilihat seperti kulit, selaput mukosa, anggota dan organ yang menonjol (atau terjojol iaitu letaknya melampaui kawasan biasa). Walaupun hanya bahagian permukaan organ sahaja boleh dilihat namun andaian boleh dibuat mengenai keadaan dibahagian lebih dalam.

Ciri ciri bahagian atau organ yang boleh ditentukan melalui pengamatan ialah:

1. Warna
2. Bentuk permukaan
3. Rupa bentuk
4. Saiz secara kasar
5. Apa jua tanda yang tidak normal yang dapat dilihat

Petugas klinikal mencari perubahan dari ciri ciri normal. Penemuan haruslah diceritakan dengan adjektif yang tepat yang lazim digunakan dikalangan profesion pemberi khidmat kesihatan.

Adalah lebih baik pengamatan dibuat sebelum pesakit diganggu. Untuk kanak kanak ia elok dibuat semasa ia leka atau sedang tidur.

Pemerhatian

Dalam proses pemerhatian (observation), petugas memerhati dalam tempoh yang sesuai  (mencukupi) untuk menentukan samaada terjadi perubahan pada rupabentuk serta fungsi  atau pergerakan pada sesuatu bahagain, anggota, organ atau tanda. Perubahan yang mungkin dilihat semasa memerhati termasuklah:

1. Keadaan umum pesakit seperti tingkahlaku, memek muka serta
2. Gaya ketika bergerak, duduk, berdiri atau berjalan.
3. Tahap kesedaran (pertuturan, pergerakan spontan)
4. Pergerkan spontan (anggota, bibir, pelupuk mata, hidung, kepala, serata kandungan abdomen seperti usus dan rahim)
5. Penafasan (rentak, kecepatan, kedalaman, kesusahan)
6. Denyutan jantung
7. Denyutan arteri
8. Perubahan warna dan rupabentuk mengikut masa
9. Pergerakan

Untuk fungsi yang berlaku secara berkala (penafasan, denyut jantung dan denyutan arteri) rentak dan kekuatannya boleh dianggarkan atau dibilang.

Memerhati Sambil Menguji

Sesetengah tanda perubahan fungsi tidak ternyata dengan pemerhatian semata tetapi boleh ditonjolkan dengan menyuruh pesakit membuat pelbagai perlakuan. Ia disebut sebagai melakukan sesuatu fungsi (contohnya pergerkan) secara aktif. Sebenarnya ia adalah ujian untuk menunjukkan keupayaan sesuatu fungsi (contohnya membuka mata, dan menggerakkannya  bola mata kekiri-kanan / atas-bawah).

Memeriksa degan Sentuhan

Memeriksa dengan sentuhan (palpation) ialah  teknik menngunakan rasa sentuhan jari dan tangan untuk menyerlahkan ciri ciri berikut:

1. Perubahan suhu
2. Tekstur pemukaan
3. Bentuk dan segi
4. Sempadan dan ukuran saiz
5. Kekenyalan (consistency)
6. Kebolehan berganjak
7. Pergerakan organ secara spontan
8. Letak, kedalaman dan jarak pemisahan antara sesuatu penemuan (tanda) dengan organ atau bahagian tubuh tertentu

Kekuatan sentuhan boleh menjadi pengukur untuk menguji kekuatan rasa sakit dan kebolehan berganjak. Tanda hanya dapat dikenalpasti pada organ yang tercapai oleh jari.  Sentuhan yang lembut memberikan maklumat yang berbeza dari tekanan yang lebih kuat. Tekanan perlu diubahsuai supaya tidak membuat pesakit tidak selesa. Jika pemeriksaan boleh membuat pesakit merasa sakit, kemungkinan ini perlu dimaklumkan terlebih dahulu.  Pemeriksaan boleh diteruskan jika terdapat sedikit kesakitan. Dalam keadaan ini, petugas perlu awas dengan memandang mimik muka pesakit dan sentiasa bertanya sama ada terdapat kesakitan atau tidak.  Namun tekanan perlu dihentikan serta-merta jika pesakit mengadu sakit. Petugas klinikal perlu menggunakan pendekatan lain seperti menggunakan ultrasound atau membuat pemeriksaan dalam keadaan pesakit dibius (examination under anaesthesia).

Penegtahuan mengenai anatomi permukaan (surface anatomy) boleh membantu memadankan tanda dengan organ yang mungkin terlibat. Pemahaman mengenai anatomi hirisan lentang (cross-sectional anatomy) pula dapat memberi gambaran mengenai di lapisan anatomi mana sesuatu tanda berada seperti di bawah kulit, lapisan otot, tulang atau rongga abdomen atau toraks. Sesetengah ciri seperti sempadan sesuatu ketulan dianggarkan dari jarak jauhnya dengan bahagian yang ketara atau menonjol (seperti tulang, pusat, sendi, puting dsb.).

DIAGNOSIS BERDASARKAN PENEMUAN AWAL

Pemberi khidmat klinikal menganalisa segala penemuan dari pemeriksaan awal, terdiri dari gejala, tanda dan keputusan ujian mudah, untuk membuat andaian kepada diagnosis  yang disebut sebagai Diagnosis awal atau sementara (Provisional Diagnosis).

Diagnosis Berbentuk Sindrom

Hubung kait antara gejala dan tanda kerapkali menunjukkan penyakit ini berasal dari suatu proses patologi tertentu yang melibatkan suatu sistem fisiologi atau bahagian tubuh tertentu.   Kehadiran bersama satu rangkaian gejala dan tanda  memberi petunjuk kepada sesuatu jenis penyakit dan disebut sebagai satu sindrom penyakit. Dengan membandingkan  hubung kait segala penemuan dengan pengetahuan yang dipelajari atau dari pengalaman, petugas klinikal dapat membuat diagnosis dalam bentuk Sindrom Penyakit.

Diagnosis Berbentuk Senarai Kemungkinan

Biasanya, dengan hanya bersandarkan gejala, tanda dan keputusan ujian mudah, petugas hanya dapat mengagak diagnosis dalam bentuk berbagai kemungkinan. Kemungkinan yang utama (atau tertinggi) ditulis sebagai Diagnosis Sementara.. Yang lain disenaraikan sebagai Senarai Kemungkinan Diagnsois (Differential Diagnosis).

Perbezaan Dalam Pengolahan Diagnosis

Pemberi khidmat dari pelbagai profesion mempunyai bidang tugas yang sendiri dan dengan itu memberi penekanan kepada isu atau masaalah yang agak berbeza. Tumpuan utama doktor ialah menentukan jenis penyakit yang dihidapi pesakit sejelas mungkin. Dikalangan jururawat, jurupulih, kaunselor, penasihat pemakanan (dietitian) rumusan dari penemuan temubual dan pemeriksaan lebih mengutamakan akibat penyakit kepada pesakit dari menentukan jenis penyakit. Juru farmasi pula tentulah menitikberatkan isu ubat ubatan. Topik ini akan dibicarakan dalam topik “Penentuan Diagnosis“.

LANGKAH SELANJUTNYA

Dalam prosedur penjagaan pesakit, diagnosis adalah petunjuk kepada perancangan selanjutnya yang antara lain tediri dari:

1. Pengumpulan lebih banyak maklumat untuk meperjelaskan diagnosis
2. Membuat rawatan awal
   • untuk meredakan gejala
   • memperbetulkannya atau menstabilkan sebarang kecelaruan fungsi (keupayaan / fisiologi / psikologi)
3. Menjelaskan kepada pesakit (atau penjaga) mengenai apa yang sudah diketahui mengenai penyakitnya serta tindakan selanjutnya

Kesemua proses penilaian peringkat awal boleh diringkaskan sebagai carta aliran kerja seperti dibawah:

Cara memeperjelaskan diagnosis akan dibincangkan dalam artikel selanjutnya.

⇒ [KEMBALI KEPERMULAAN]

⇒ [ARTIKEL LAIN]

“kadang kadang menyembuhkan; kerap kali melegakan; sentiasa memberi keselesaan”

(“to cure sometimes, to relieve often and to comfort always.”)

Hippocrates (460 – c. 370 BC),

Ambroise Paré, Doktor Perancis (c. 1510 – 20 December 1590)

Dr. Edward Livingston Trudeau

KONSEP PENJAGAAN PESAKIT SECARA MENYELURUH

Penjagaan pesakit secara menyeluruh ialah satu pendekatan yang berasaskan falsafah memberi perkhidmatan yang memenuhi semua keperluan pesakit dari segi fizikal, psikologi dan sosial. Pendekatan ini juga disebut sebagai amalan “perubatan holistik”. Objektif, strategi dan pendekatan yang jelas diperlukan untuk membolehkan konsep ini diamalkan. Konsep ini sesuai digunapakai untuk dua tujuan utama iaitu:

1. Pengolahan kaedah dan komponen penjagaan pesakit
2. Merancang rangka kerja penjagaan pesakit yang bersepadu dan menyeluruh

AKTIVITI PENJAGAAN PESAKIT

Skop aktiviti penjagaan seseorang pesakit merangkumi semua usaha kearah menyelesaikan masalah kesihatannya dan juga perkhidmatan lain yang membolehkan aktiviti ini dijalankan dengan lancar. Aktiviti penjagaan pesakit (patient care) boleh dibahagikan kepada:

1. Penjagaan klinikal pesakit (clinical patient care)
2. Prosedur pentadbiran dan komunikasi (mengaturkan aktiviti dan memberi penerangan)
3. Perkhidmatan hospitaliti (menyediakan persekitaran dan suasana yang kondusif)

Perbincangan ini ditumpukan kepada aktiviti penjagaan klinikal pesakit. Komponen-komponen pengurusan pesakit yang lain disentuh sepintas lalu untuk menunjukkan bahawa ia juga penting.

PROSES KERJA PENJAGAAN PESAKIT

Dari segi prosedur kerja, aktiviti penjagaan klinikal pesakit (clinical patient care) terdiri dari proses proses berikut:

1. Menjana, mengutip dan mengumpul data klinikal (melalui temubual, pemeriksaan, sumber sediada seperti rekod pesakit, surat rujukan dsb.)
2. Menganalisa dan mentafsir data untuk membuat diagnosis dan menentukan keperluan pesakit
3. Merancang penjagaan kes
4. Memberi rawatan
5. Memantauan perkembangan penyakit
6. Mengawas kesan dan hasil rawatan
7. Mengkaji semula diagnosis
8. Menilai semula rawatan
9. Membuat rumusan kes dan Merancang penjagaan berterusan

Penjagaan klinikal pesakit boleh juga dianggap sebagai aktiviti pengumpulan dan pentafsiran data. Data dianalisa serta ditafsir untuk membuat kesimpulan dan keputusan mengenai diagnosis dan keadaan kesihatan pesakit. Seterusnya, tindakan diambil berdasarkan keputusan tersebut. Setiap aktiviti direkodkan supaya pelaksanaan pelan dapat dipantau. Selepas itu, lebih banyak data dikumpulkan untuk membuktikan  samada matlamat rawatan berjaya dicapai. Penjagaan pesakit secara menyeluruh memerlukan data yang mencukupi, sesuai, tepat dan terkini.

Aktiviti penjagaan pesakit kerap  kali berbentuk suatu kitaran dimana sesetengah aktiviti dilakukan secara beruang ulang sepanjang tempoh penjagaan seseorang pesakit. Algoritma proses kerja penjagaan pesakit secara umum ditunjukkan dalam rajah dibawah.

PELAN PENJAGAAN BERSEPADU

Pemberi khidmat klinikal perlu membentuk satu pelan penjagaan bersepadu (integrated care plan). Pelan ini perlu mengambil kira kesemua keperluan pesakit dan berpandukan maklumat yang mencukupi.

Jumlah dan jenis maklumat yang perlu  dikutip ditentukan oleh:

1. Skop penjagaan
2. Objektif penjagaan

Maklumat yang terkumpul perlu dianalisa dengan teliti sebelum kesimpulan dibuat. Didalam penjagaan pesakit klinikal, kesimpulan ini diolahkan sebagai diagnosis. Diagnosis ialah penentu utama bentuk rawatan selanjutnya. Data yang lengkap, tepat dan berkualiti membolehkan diagnosis yang tepat. Tahap ketepatan digambarkan dengan istilah seperti diagnosis awalan (provisional), terkini (working), tanggapan (presumptive), muktamat (definitive) dan terakhir (final).

Pemilihan rawatan yang sesuai bergantung besar kepada diagnosis yang tepat.

Membina Profil Pesakit Daripada Data Yang Lengkap

Satu keperluan asas bagi mengurus pesakit ia-lah mengenali pesakit dan masalahnya dengan teliti bersandarkan set maklumat yang lengkap. Sebanyak mungkin maklumat mengenai pesakit (disedut sebagai profil pesakit) dikumpul secara berterusan. Maklumat ini digunakan sebagai panduan kepada pemberi khidmat untuk membuat keputusan (decision making) dan untuk mencorak pelan penjagaan pesakit itu.

Sumber Data dan Cara Mengumpulnya

Perawat biasanya mengumpul data melalui proses berikut:

1. Temubual untuk:
   • Mengambil sejarah / riwayat penyakit
   • Mengenalpasti profil pesakit
2. Pemeriksaan fizikal
3. Ujian klinikal ringkas
4. Penyiasatan melalui ujian termasuk:
   • Ujian makmal,
   • Pengimejan,
   • Pemeriksaan Endoskopi dan lain-lain
   • Ujian fisiologi
5. Mendapatkan data dari surat rujukan dan rekod lampau
6. Merekodkan penemuan untuk setiap tindakan yang dibuat dan kejadian yang berlaku
7. Memerhati dan memantau pesakit secara berterusan

Pemberi khidmat klinikal (doktor beserta petugas lain) akan mengumpul kesemua data ini, mentafsirkannya, merumuskan kesimpulan dan membuat keputusan. Tindakan dalam bentuk pelbagai terapi akan diambil dan lebih banyak data dikumpulkan untuk mengawasi kejayaan rawatan dan memantau perkembangan penyakit.

Kesemua data yang diperlukan tidak mungkin dikumpul sekaligus diperingkat awal. Sebaliknya data mengenai pesakit dikumpulkan sepanjang tempoh penjagaan keatasnya melalui proses pemantauan, semakan kemajuan dan kajisemula. Data terkumpul akan menggambarkan profil pesakit sepenuhnya dan dari situ keperluannya dikenalpasti.

MENENTUKAN SKOP PENJAGAAN

Skop Penjagaan dari Diagnosis yang Komprehensif

Untuk menawarkan penjagaan yang lengkap, skop penjagaan pesakit klinikal perlu meliputi kesemua aspek kesihatan pesakit. Lazimnya istilah diagnosis terbatas kepada penyakit yang sedang dialami oleh pesakit. Sepatutnya, diagnosis yang lebih komprehensif perlu merangkumi semua masaalah kesihatan yang dialaminya, termasuklah:

1. Penyakit utama
2. Penyakit sampingan
3. Penyakit kronik sediada (yang telah dikenalpasti sebelumnya)
4. Penyakit terdahulu yang belum sembuh atau masih aktif
5. Kehilangan upaya dan kecacatan sediada

Skop Penjagaan yang Merangkumi Pelbagai Aspek

Bagi setiap penyakit yang dikenalpasti, adalah penting untuk menghuraikan masalahnya dengan mengambilkira pelbagai aspek berikut:

1. Pathologi penyakit yang dialami
2. Tahap keterukan penyakit
3. Komplikasi dan perubahan morfologi (anatomi) dan kesan pelbagai sistem
4. Gejala dan ganguan keselesaan yang perlu dikurangkan atau dihapuskan
5. Kehilangan upaya atau fungsi yang disebabkan oleh penyakit
6. Gangguan pemakanan (nutrition)
7. Kesan psikologikal dan kesejahteraan sosial
8. Kesan dari penyakit kronik sediada
9. Kesan keatas penyakit terdahulu yang belum sembuh

Disamping tumpuan kepada penyakit itu sendiri, pertimbangan keatas keadaan pesakit sebelum dilanda penyakitnya juga penting; termasuklah:

1. Tahap kesihatan sediada (sebelum sakit)
2. Status pemakanan (nutrition)
3. Gaya hidup dan tahap aktiviti
4. Pengetahuan dan sikap terhadap kesihatan secara umumyang dan penyakit dihidapi
5. Latar belakang mengenai alahan (allergi), kesan rawatan terdahulu seperti pembedahan/prosedur/bius (anaesthesia) dan kecederaan masa lepas

PELAN PENJAGAAN YANG KOMPREHENSIF

Objektif Penjagaan Pesakit

Objektif rawatan perlu ditentukan pada peringkat terawal pengurusan pesakit. Walupun rawatan muktamad hanya boleh diberikan setelah diagnosis yang tepat ditentukan, namun sebelum itu pelbagai rawatan boleh ditawarkan kepada pesakit.

Secara amnya objektif rawatan atau terapi yang diharapkan bergantung kepada jenis penyakit dan keadaan pesakit. Diantaranya ialah:

1. Menghapuskan atau mengurangkankan kesan-kesan penyakit
2. Mengekalkan, mengembalikan atau memperbaiki tahap kesihatan
3. Mengelakkan atau mengurangkankan komplikasi rawatan
4. Mengawal penyakit dari menjadi lebih teruk
5. Mencegah penyakit dari berulang

Selanjutnya objektif menentukan pemilihan bentuk rawatan  (secara umum) diantara tiga kategori utama :

1. Terapi Penyembuhan
2. Terapi Pengawalan
3. Terapi Paliatif

Terapi Penyembuhan ialah usaha sedaya upaya untuk mencapai hasrat menghilangkan terus ataupun menghentikan proses penyakit. Ini sesuai untuk penyakit yang berpotensi untuk disembuhkan atau fungsi boleh dikembalikan keparas sebelum penyakit timbul.

Terapi Pengawalan digunakan untuk mengurangkan akibat penyakit yang kronik (contohnya penyakit diabetes dan darah tinggi) atau memperlahankan perkembangan penyakit yang sudah merebak supaya:

1. Komplikasi dapat dihindarkan,
2. Fungsi dipulihkan ketahap maksimum mungkin,
3. Kualiti hidup diperbaiki
4. Hayat pesakit dilanjutkan.

Terapi Paliatif terdiri dari beberapa kaedah rawatan yang diberikan bagi mengurangkan kesan penyakit yang sudah teruk dan tiada mungkin sembuh sepenuhnya. Penderitaan dikurangkan dan fungsi dipulihkan sebaik mungkin. Tumpuan rawatan ialah memberi keselesaan kepada pesakit (memeperbaiki kualiti hidup).

Ketiga-tiga pendekatan utama ini mengandungi komponen yang serupa iaitu :-

1. Terapi khusus
2. Terapi melegakan gejala (symptomatic treatment)
3. Terapi sokongan
4. Usaha pencegahan
5. Pemulihan (rehabilitasi)
6. Penggalakan (promosi)

Unsur rawatan yang perlu diberi perhatian teliti dan diutamakan ditentukan oleh dua faktor penting ia-itu tahap keterukan (severity) penyakit dan kesannya keatas keselesaan pesakit.

CARA MENCAPAI OBJEKTIF PENJAGAAN PESAKIT

Perhatian yang sepatutnya harus diberi kepada semua masaalah kesihatan yang sedang dihadapi oleh pesakit samaada yang baru berlaku ataupun telah lama wujud.

Penilaian Penyakit Utama

Menentukan Gred Penyakit dan Tahap Keterukkan

Tahap (stage) dan gred (grade) keterukkan sesuatu penyakit perlu ditentukan untuk tujuan:

1. Menentukan prognosis
2. Memilih jenis rawatan yang paling sesuai

Tahap dan gred seharusnya tidak bertumpu hanya pada penyakit utama tetapi meliputi keseluruhan kesihatan pesakit iaitu keterukkan gejala, ganguan fisiologi, kesan kekurangan pemakanan, gangguan psikologi dan gangguan sosial.

Penyakit Sampingan Yang Berlaku Serentak

Pesakit yang menghidapi penyakit yang melibatkan satu sistem mungkin sedang menderita daripada patologi pada sistem lain. Contohnya, pesakit yang menghidapi Radang Pundi Hempedu Akut (Acute Cholecystitis) mungkin juga menghidapi Jangkitan Para-paru (Pneumonia) di mana sekiranya tidak dikesan boleh mendatangkan kesan yang buruk.

Status Kesihatan Sediada

Sesuatu penyakit mengakibatkan gejala dan perubahan fungsi yang berbeza dikalangan pesakit. Begitu jua tindakbalas setiap individu dalam menghadapi penyakit begitu berlainan. Faktor utama yang memberi perbezaan ini adalah tahap kesihatan sediada yang bergantung pula kepada:

1. Kewujudan penyakit sediada
2. Taraf imuniti
3. Taraf pemakananr
4. Kestabilan minda, perasaan serta sikap pesakit
5. Kebolehan berkomunikasi
6. Kehadiran sokongan sosial

Penyakit Sediada

Masaalah kesihatan sediada (yang telah wujud sebelum berlakunya penyakit terkini) boleh dikesan semasa mengambil sejarah pesakit atau ujian saringan. Sumber lain ialah dari rekod perubatan terdahulu. Dengan itu rawatan terdahulu boleh diteruskan ataupun, dalam situasi tertentu, diubah atau ditangguhkan untuk sementara waktu.

Penyaringan Penyakit Kronik Lazim

Saringan melalui penilaian kesihatan dan penyiasatan secara umum perlu dibuat untuk mengenalpasti penyakit-penyakit kronik yang lazim; walaupun pesakit tidak menyatakannya secara sukarela. Jika dikesan, rawatan haruslah dimulakan dan diteruskan. Perawat digalakkan merujuk atau membuat konsultasi dengan perawat lain yang lebih pakar atau berkemahiran khusus dalam bidang berkaitan.

Antara pelbagai penyakit kronik yang lazim termasuklah:

1. Asma / Chronic Obstructive Pulmonary Disease (penyakit salur pernafasan tersumbat secarsa kronik)
2. Kencing manis
3. Darah tinggi
4. Sakit jantung (Ischemic Heart Disease)
5. Gangguan fungsi ginjal (Renal impairment)
6. Penyakt kulit yang kronik
7. Penyakit psikiatrik

Seringkali, pesakit gagal mendapatkan rawatan bagi penyakit-penyakit yang kurang serius dan juga tidak meminta nasihat mengenai aspek kesihatan mereka yang terjejas. Mungkin mereka menganggap bahawa perkara tersebut adalah remeh atau mereka tidak menyedari masalah mereka boleh diselesaikan. Penyakit kurang serius atau masalah kesihatan yang kerapkali tidak diendahkan termasuklah :

1. Immunisasi yang tidak lengkap dikalangan kanak-kanak
2. Keadaan kesihatan gigi yang tidak memuaskan
3. Penyakit kulit
4. Jangkitan cacing
5. Masalah pemakanan (anemia, obesiti)
6. Masalah psikiatri
7. Kecacatan dan kehilangan upaya (angota badan, penglihatan, pendengaran, pertuturan, dan sebagainya)

Memandangkan pengetahuan pesakit adalah terhad, perawat perlu perhatin dan bertindak sebagai penganjur bagi pihak pesakit dengan menggalakkannya memeberi perhatian kepada kesihatan dirinya. Apabila diminta oleh pesakit, perawat hendaklah memberikan bantuan yang diperlukan atau merujuk pesakit kepada pusat rawatan atau perawat yang sesuai.

RAWATAN KHUSUS

Objektif Rawatan

Sesuatu skim rawatan hanya berkesan jika ia sepadan (cocok) dengan jenis penyakit dan tahap keterukannya. Banyak penyakit dapat disembuhkan. Sesetengahnya dapat distabilkan dan kemudianya dikawal supaya komplikasi tidak berlaku atau menjadi lebih serius. Ada pula penyakit yang sudah terlanjur dan rawatan yang dapat diberikan terhad kepada usaha melegakan serta meningkat kualiti hidup. Dengan kata lain, objektif rawatan khusus (specific) terbahagi kepada usaha mencapai kesemua atau sebahagian dari kemungkinan berikut:

1. Menyembuhkan
2. Mengawal dan mengurangkan akibat
3. Melegakan dan mekemperbaiki fungsi

Pemilihan Modaliti Rawatan

Kini terdapat pelbagai bentuk modaliti (teknologi) yang digunapakai untuk rawatan. Hampir setiap hari kaedah rawatan baru ditemui dan diperkenalkan. Namun begitu, kebanyakan jenis rawatan perubatan moden boleh dibahagikan kepada modaliti berikut:

1. Penggunaan ubat-ubatan (medication or medical therapy)
2. Pembedahan dan prosedur invasif (surgery or invasive procedures)
3. Penggunaan tenaga fisikal (contohnya manipulasi, radioterapi, stimulasi elektrik dsb.)
4. Kaedah psikologi (Psikoterapi, Kaunseling, Bantuan Sosial)

Perlu diingat bahawa kaedah kaedah asas ini digunakan oleh semua kategori perawat tanpa batasan.

Rawatan perubatan digunakan oleh kebanyakan kategori perawat. Pembahagian perawat kepada pakar perubatan dan pakar pembedahan, sudah tidak begitu jelas kerana kedu kategori ini menggunakan keduadua pedekatan itu disamping modaliti lain.

Rawatan pembedahan boleh ditakrifkan sebagai teknik merubah morphologi sesuatu anggota atau bahagian badan. Kaedah surgeri kini berubah dengan penggunaan saluran akses yang kecil (minimal access surgery) atau melalui saluran semulajadi (endoscopic surgery), peralatan yang digunakan juga kecil dan mengakibatkan perubahan morphologi yang sedikit. Kaedah pembedahan terbuka untuk kegunaan di semua bidang dan bukan digunakan oleh pakar bedah sahaja. Ternyata, pakar pakar seperti Pakar Radiologi, Kardiologi dan Endoskopi semuanya memakai modaliti pembedahan sebagai sebahagian dari pelbagai kaedah rawatan mereka.

Kaedah psikologi atau psikososial juga digunakan oleh seluruh petugas kesihatan tidak semestinya Pakar Psikiatri sahaja.

Penggunaan Pelbagai Modaliti dengan Berkesan dan Selamat

Perubatan moden berupaya memberi banyak kebaikan tetapi berkemungkinan mendatangkan keburukkan melalui kesan sampingan jangka pendek dan jangka panjang. Bagi setiap kaedah rawatan dan ujian, beberapa prasyarat tersendiri (pre-requisite requirement) perlu diikuti untuk memastikan supaya:

1. Hasilnya berkesan (effective),
2. Keselamatan pesakit terjamin (safe)

Sesetengah rawatan atau ujian hanya berkesan dalam keadaan tertentu sahaja. Jadi adalah menjadi kewajipan seseorang perawat untuk memilih modaliti yang paling sesuai (appropriate). Ia juga perlu memastikan bahawa pesakit berada didalam keadaan optima untuk menjalani rawatan atau ujian tersebut.

Rawatan Paliatif

Jika sesuatu penyakit tidak dapat disembuhkan atau dikawal, pelbagai rawatan masih dapat ditawarkan kepada pesakit. Modaliti yang digunakan untuk menyembuh penyakit boleh juga digunakan untuk rawatan paliatif dengan tujuaan berlainan seperti mengekalkan fungsi dan melegakan kesengsaraan. Dengan itu, pesakit dapat meneruskan baki kehidupannya dengan kualiti hidup yang memuaskan. Dalam konteks ini, jika diketahui prognosis penyakitnya adalah tidak baik, adalah tidak wajar untuk mendedahkan pesakit kepada risiko dan kesan sampingan sesuatu rawatan serta membelanjakan wang yang berlebihan. Rawatan melegakan gejala dan rawatan sokongan merupakan teras utama bagi rawatan paliatif. Ia dihargai oleh pesakit serta keluarganya dan sepatutnya memberi kepuasan kepada perawat.

RAWATAN MELEGAKAN GEJALA (Symptom)

Harapan utama pesakit semasa mendapatkan rawatan ialah supaya gejala penyakit yang dihadapinya dapat dihilangkan atau dikurangkan.

Penilaian Gejala dan Rawatan Melegakannya

Wujudnya sesuatu gejala dapat diketahui dengan memberi perhatian teliti terhadap apa yang di rungutkan oleh pesakit secara spontan (explicit complaints) semasa menemubual pesakit. Perawat perlu meluangkan masa untuk mendengar rungutan pesakit atau warisnya. Ada juga gejala yang tidak enak yang tidak disebut oleh pesakit secara sukarela (explicitly) tetapi boleh difahami; antara lain dari riak muka atau tingkah lakunya (implicit complaints).

Antara gejala utama yang menggangu pesakit ialah:

1. Kesakitan (dalam pelbagai bentuk)
2. Ketidakselesaan
3. Kurang selera makan
4. Tidak boleh tidur atau tidur terganggu
5. Ganguan pelbagai deria
6. Ganguan fungsi membuang air kecil dan besar
7. Masaalah/ganguan fungsi seksual
8. Gangguan psikososial
9. Kehilangan keupayaan berinteraksi dengan orang lain
10. Kehilangan keupayaan atau kelemahan fisikal
11. Kehilangan keupayaan atau kelemahan mental (ingatan, berfikir)

Perawat perlu memberi perhatian yang cepat dan setimpal untuk melegakan gejala sejajar dengan usaha menentukan diagnosa dan memberi rawatan definitif.

RAWATAN SOKONGAN

Rawatan sokongan merupakan sebahagian dari rawatan keseluruhan dan memainkan peranan yang sama penting dengan rawatan khusus.

Resusitasi dan Penstabilan

Gangguan fisiologi kepada pelbagai sistem utama sering belaku akibat kesan penyakit. Yang selalu terlibat ialah sistem respiratori, pengaliran darah, sistem kumbahan serta keseimbangan cecair dan elektrolit. Tindakan segera perlu dibuat untuk menstabilkan kembali fungsi sistem yang terlibat.

Menilai Serta Memperbaiki Tahap Pemakanan

Kebanyakan penyakit memberi kesan kepada tahap pemakanan dengan mengurangkan selera makan, menganggu kemampuan untuk makan dan minum serta sistem penghadaman. Dengan mengetahui tahap pemakanan, perawat dapat memastikan maknanan yang diberikan adalah mencukupi dan seimbang. Sokongan pemakanan sangat diperlukan semasa rawatan pembedahan, kemoterapi atau radioterapi.

Penilaian dan Terapi Psikologi

Keadaan psikologi pesakit adalah sama penting dengan aspek fizikalnya. Keadaan minda pesakit sebelum berlakunya penyakit perlu diketahui. Kesan penyakit, dan tindakbalas pesakit terhadap kesan itu juga perlu dinilai. Pesakit perlu diberi penjelasan tentang penyakit yang dihidapi supaya ia bersedia dari segi mental untuk menerima kenyataan, faham dan yakin terhadap apa yang akan berlaku, dan teransang untuk menerima rawatan.

Kesan penyakit kepada kehidupan sosial pesakit harus dipertimbangkan termasuk dari aspek perhubungan dan interaksi pesakit dengan keluarga, rakan-rakan dan masyarakat. Untuk sesetengah penyakit, kemampuan pesakit untuk bekerja atau melakukan aktiviti lain (termasuk riadah dan hobi) turut terjejas.

USAHA PENCEGAHAN

Pencegahan adalah perkara yang sangat penting dalam penjagaan pesakit. Pesakit yang menghidapi sesuatu penyakit terdedah kepada kemungkinan untuk mendapat penyakit lain serta  mengalami kesan sampingan rawatan atau  tercedera. Dalam konteks penjagaan pesakit, pencegahan primari merujuk kepada pencegahan daripada kemungkinan belakunya penyakit-penyakit atau kecederaan baru semasa rawatan diberi. Penyakit dan kecederaan yang mungkin berlaku semasa rawatan tetapi boleh dicegah termasuklah jangkitan (nasocomial infection), kudis akibat tekanan (pressure sore), kecederaan mata, kesilapan pemberian ubatan dan sesetengah komplikasi surgeri mahupun bius. Penyakit lain yang boleh dicegah termasuklah Pulmonary atelectasis dan Deep vein thombosis.

Pencegahan sekunder boleh ditakrifkan sebagai usaha menghadkan kesan buruk yang disebabkan oleh penyakit yang dialami. Ini termasuk langkah untuk menghentikan penyakit daripada melarat, menyingkatkan jangkamasa serta tahap penderitaan dan mencegah berlakunya kecacatan.

Pencegahan tertiari berbentuk usaha pemulihan utuk menghadkan kecacatan atau mengembalikan fungsi yang hilang.

PEMULIHAN

Pemulihan (rehabilitation) ialah suatu komponen yang penting dalam penjagaan pesakit. Ia bermula dari peringkat awal penjagaan pesakit dan diteruskan sehingga fungsi pulih sepenuhnya atau kehilangan upaya dikurangkan semaksimum yang munkin.

Objektif umum rehabilitasi adalah untuk mengembalikan pesakit kepada masyarakat sebagai seorang yang berguna dan mempunyai kehidupan yang berkualiti.

Rawatan pemulihan (rehabilitasi) mempunyai dua fungsi dan objektif yang berkait rapat ia-itu:

1. Pencegahaan
2. Pengembalian bentuk dan fungsi

Komplikasi yang boleh dihindarkan atau diperbaiki melalui rehabilitasi ia-lah:

1. Kehilangan upaya
2. Kecacatan
3. Kekurangan deria

Untuk mencegah, petugas perlu menjangkakan komplikasi yang mungkin berlaku dan mengambil tindakan pro-aktif untuk menghindarkannya dari berlaku.

Sebagai sebahagian dari perumusn diagnosis yang komprehensif, petugas klinikal perlu menilai kehilangan upaya, kecacatan atau kekurangan deria pesakit, samada disebakan penyakit terkini atupun sudah sediada.

Kaedah yang digunakan untuk rehabilitasi termasuklah:

1. Pemulihan fizikal
2. Latihan melakukan aktiviti tertentu
3. Pengunaan alat bantuan
4. Sokongan psikologikal
5. Kaunseling
6. Bantuan sosioekonomi

Tanggungjawab untuk menjalankan semua ini tidak bergantung pada jurupulih anggota (physiotherapist), jurupulih cara kerja atau kaunselor sahaja, tetapi seharusnya dilihat sebagai tanggungjawab bersama doktor, jururawat dan petugas penjagaan kesihatan lain.

PENDIDIKAN PESAKIT

Pendidikan pesakit semestinya disertakan dalam strategi penjagaan setiap pesakit. Pendidikan bertujuan memastikan pesakit memahami:

1. Selok belok penyakitnya
2. Rawatan yang dirancang dan sedang dijalankan oleh perawat untuk memulihkan penyakitnya
3. Peranan pesakit sendiri dalam penjagaan kesihatannya

Tugas memberi penjelasan kepada pesakit juga menjadi tanggungjawab bersama semua petugas yang menjaga pesakit.

Penglibatan Pesakit & Waris Dalam Proses Penjagaan

Pesakit dapat menglibatkan diri dalam proses penjagaan penyakitnya jika ia digalakkan untuk berbuat demikian dan diberi maklumat yang mencukupi. Berbekalkan pemahaman yang jelas dan motivasi yang tinggi, pesakit akan lebih bersedia mematuhi arahan rawatan, berupaya mengambil bahagian dalam penjagaan diri mereka dan kurang berkemungkinan untuk menyalah tafsir tujuan dan kesan rawata. Pendidikkan juga diberikan kepada keluarga pesakit atau penjaga mengikut kesesuaian dan keperluan.

Promosi Kesihatan

Terdapat peluang yang luas untuk meyampaikan promosi kesihatan setiap kali pesakit datang kehospital, klinik atau pusat kesihatan. Ia boleh dilakukan dengan cara memberi pendidikkan dan nasihat untuk semua aspek kesihatan yang tidak semestinya ada kena mengena dengan penyakit yang sedang dihadapinya. Aspek-aspek tersebut termasuk :

1. Mempraktik gaya hidup yang sihat
2. Kebersihan diri
3. Pengambilan makanan yang betul
4. Pencegahan penyakit (immunisasi, pencegahan kemalangan, perancangan keluarga, dan sebagainya)

MEMANTAU, MENILAI & MENJAGA SECARA BERTERUSAN

Pemantauan Berkala & Berterusan

Pemantauan adalah suatu proses kerja yang sangat penting dalam prosedur penjagaan pesakit. Ia mengaitkan fasa pengenalan masalah dengan fasa rawatan dengan memberi gambaran mengenai perkembangan penyakit, kejayaan rawatan dan menentukan arahtuju selanjutnya. Perkara yang perlu dipantau secara berterusan ia-lah:

1. Tahap kesihatan pesakit
2. Perkembangan penyakit termasuk keberkesanan pelbagai rawatan terhadapnya
3. Kesan yang tidak dikehendaki atau kesan sampingan rawatan

Oleh itu pemantauan perlu dimulakan dari peringkat awal lagi dan berakhir hanya selepas penyakit telah dianggap sembuh ataupun penjagaan telah dihentikan.

Pemantauan adalah berasaskan pelbagai kriteria dan bagi setiap kriteria cara pengukuran yang sesuai digunakan termasuklah:

1. Pemerhatian berterusan gejala dan tanda
2. Pengukuran berulangan parameter Fisiologi
3. Pengukuran bersiri parameter Biokimia
4. Ujian semula Mikrobiologi & Hematologi
5. Ujian semula Pengimejan
6. Ujian diagnostik berkala termasuk Endoskopi

Pemerhatian gejala dan penanda secara beterusan akan memberi gambaran samada pesakit bertambah sihat atau sebaliknya. Ia juga dapat menunjukkan samada penyakit bertambah teruk atau beransur pulih. Ukuran sesuatu parameter yang direkod secara berterusan boleh dipersembahkan dalam bentuk jadual (table) atau carta (chart), untuk mengambarkan alunan pergerakan naik-turun (trend). Sesetengah perubahan perlu tindakan segera. Sesetengah perubahan lain pula perlu dikaji dengan teliti sebelum sebarang perubahan dibuat.

Penilaian Semula

Prosedur penilaian semula merupakan perbandingan data yang diperolehi dari pemantauan, secara berkala, untuk mendapat jawapan kepada soalan soalan berikut:

1. Sudahkah segala keperluan pesakit diambilkira?
2. Adakah semua tindakkan yang dirancang telah dilakukan?
3. Adakah objektif yang dikehendaki tercapai?
4. Apakah tindakan selanjutnya yang perlu dilakukan?

Perkara perkara yang harus dikaji semula termasuklah:

1. Semakan semula perkembangan penyakit
2. Semakan semula keadaan kesihatan pesakit
3. Memantau kesan rawatan
4. Semakan semula diagnosis
5. Semakan samada keputusan (decisions) yang tepat telah dibuat
6. Semakan samada rawatan yang dipilih adalah sesuai dan berkesan

Kaedah yang digunakan untuk penilaian semula samalah seperti kaedah digunakan untuk tujuan pemantauan. Untuk mendapat gambaran yang tepat, data dari pemeriksaaan klinikal dan dari pelbagai jenis penyiasatan perlu dikumpulkan dan dianalisa secara menyeluruh. Tahap pencapaian hendaklah dibandingkan dengan matlamat (objective) rawatan untuk menentukan samada ia sudah tercapai atau terdapat kemajuan.

Sesetengah penyakit memerlukan pemantauan teliti dengan menggunakan ujian-ujian khusus contohnya tumor markers, Haemoglobin A1c (untuk diabetes) dll.

Walaubagaimanapun bagi kebanyakan penyakit, petanda yang digunpakai adalah tidak spesifik contohnya gejala, tanda dan perubahan biokimia. Dengan itu untuk mengetahui samada penyakit makin melarat atau telah berulang memerlukan kebijaksanaan yang terbentuk dari pengalaman, sikap berhati-hati dan tahap sangkaan yang tinggi (high index of suspicion).

Penjagaan Berterusan

Salah satu ciri utama penjagaan holistik adalah penjagaan berterusan. Kesinambungan penjagaan kes dipastikan supaya aktiviti rawatan menurut apa yang dirancangkan dan diteruskan hingga selesai. Ia juga boleh memastikan supaya pencapaian terdahulu dikekalkan dan manfaat ditambahkan. Pemantauan secara berterusan atau berkala perlu untuk menilai semula keadaan pesakit. Langkah yang perlu digunapakai untuk memastikan penjagaan berterusan berlaku termasuklah:

1. Memberi temujanji untuk rawatan susulan mengikut jadual yang yang sesuai dengan perkembangan penyakit dan kaedah rawatan
2. Menyediakan dan merekodkan plan perancangan rawatan lanjutan
3. Menentukan jenis jenis gejala atau parameter yang perlu dipantau untuk mengesan samada penyakit telah berulang ataupun komplikasi jangkapanjang telah berlaku
4. Menyediakan mekanisma untuk membolehkan pesakit sendiri mengesan lebih awal gejala atau komplikasi dan memberi mereka kemudahan untuk mendapat bantuan diluar jadual temujanji

Memandangkan ramai kakitangan terlibat dalam penjagaan pesakit, komunikasi yang baik anatara mereka adalah amat penting. Ia dijayakan melalui:

1. Dokumentasi rekod pesakit yang tepat dan lengkap
2. Surat rujukan atau pesanan lisan kepada petugas selanjutnya yang ditulis / disampaikan dengan baik
3. Ringkasan kes yang jelas dan mencukupi
4. Arahan secara lisan atau bertulis kepada pesakit yang mudah difahami
5. Galakan kepda pesakit untuk menurut plan rawatan (compliance to care plan)

Suatu perkara yang amat penting ialah menentukan siapakah perawat (doktor atau jururawat) yang bertindak sebagai penjaga utama pesakit serta bertanggungjawab menyelaras penjagaan kes (case coordinator, case manager). Di samping menentukan penjagaan adalah seperti yang diatur, aspek lain yang perlu diberi perhatian adalah memastikan

1. segala rawatan yang diberikan oleh pelbagai kakitangan perubatan tidak bercanggah tetapi mengikut objektif yang ditetapkan tanpa pertindihan atau konflik
2. peskit memahami langkah langkah rawatan yang telah diatur dan bekemampuan mengikutinya

PROSEDUR PENTADBIRAN & KOMUNIKASI

Untuk memastikan kepuasan pesakit, prosedur pentadbiran dan komunikasi mestilah dilakukan secara lancar dan berkesan. Prosedur-prosedur ini termasuklah:

1. Pendaftaran / prosedur kemasukan ke wad
2. Penerangan / orientasi
3. Mendapatkan persetujuan (taking consent)
4. Pengeluaran bil dan Penerimaan bayaran
5. Prosedur keluar wad / discaj
6. Pemberian temujanji

Semua prosedur ini perlu diubahsuai mengikut keperluan pesakit. Keberkesanan komunikasi adalah amat penting. Jika pesakit kurang fham atau salahan tafsir sesuatu arahan, ia boleh menyebabkan pesakit tidak mengikut arahan (non-compliant), memebuat kesilapan atau lambat mendapat rawatan. Ini boleh membawa kesan yang tidak diingini.

Kakitangan hadapan yang memikul tanggungjawab pentadbiran seperti penyambut tetamu, kerani dan pegawai keselamatan perlulah sensitif terhadap keperluan pesakit yang bermasalah kesihatan tertentu dan perlu memahami secara kasar proses penjagaan klinikal mereka. Kakitangan klinikal pula perlu membiasakan diri dengan prosedur pentadbiran dan bersedia serta sanggup berkerjasama atau memberi bantuan.

Orientasi dan Memberi Penerangan

Orientasi dan memberi penerangan mengenai prosedur kemasukan, waktu melawat, bayaran dan sebagainya wajib diberikan sebagai sebahagian dari proses pengurusan pentadbiran dan komunikasi. Ia memerlukan pendekatan tersendiri dan perlu dibezakan dari aktiviti pendidikan pesakit.

PERKHIDMATAN HOSPITALITI

Komponen perkhidmatan hospitaliti termasuklah:

1. Sambutan tetamu dan perkhidmatan kaunter
2. Penginapan
3. Makanan
4. Penyediaan Kemudahan dan Persekitaran yang selesa
5. Hiburan
6. Informasi
7. Kemudahan komunikasi
8. Kemudahan pengangkutan
9. Kemudahan untuk berinteraksi sosial

Perkhidmatan hospitaliti yang diberikan perlu mengambilkira ciri-ciri penghormatan kepada hak kemanusiaan asas (basic human rights) berikut:

1. Keselesaan
2. Pengekalan hak dan had peribadi (maintenance of privacy) dan maruah (human dignity)
3. Kerahsiaan maklumat (maintenance of confidentiality)
4. Menentukan keselamatan diri dan harta kepunyaan pesakit
5. Interaksi berasaskan saling menghormati dan simpati

MELAKSANAKAN PENJAGAAN SECARA MENYELURUH

Untuk menerapkan konsep penjagaan pesakit secra menyeluruh dalam sistem penyampaian khidmat kepada pesakit memerlukan perubahan dalam rekabentuk dan perancangan perkhidmatan. Manfaat optima hanya boleh dicapai jika semua yang berkaitan bekerjasama dan bertindak sebagai suatu pasukan. Polisi, prosedur dan suasana yang memberi ruang dan peluang kepada kalangan petugas profesional, pesakit dan saudara-maranya bersama berganding dan menyumbang kepada penjagaan kesihatan mestilah diwujudkan.

Pelaksanaan konsep ini memerlukan strategi berikut:

1. Penggunaan kombinasi pelbagai pendekatan
2. Penglibatan daripada semua petugas kesihatan
3. Penyediaan kemudahan dan suasana untuk integrasi
4. Perhatian kepada perlunya koordinasi
5. Penyediaan mekanisma untuk penilaian berterusan

Perancangan Rawatan Berkonsepkan Penjagaan Menyeluruh

Pendekatan yang mungkin paling efektif untuk melaksanakan konsep ini adalah penggunaan “Plan Penjagaan Pesakit Komprehensif”. Plan penjagaan pesakit seperti ini menumpukan perhatian kepada semua aspek masalah kesihatan pesakit baik untuk jangkamasa pendek mahupun jangka masa panjang. Secara konsepnya, pelan penjagaan berbentuk penjadualan pelbagai aktiviti penjagaan pesakit mengikut edaran masa. Tugas atau tanggungjawab semua yang terlibat juga ditentukan.

Pelan penjagaan boleh wujud sebagai konsep di sanubari kakitangan kesihatan atau berbentuk nyata sebagai plan bertulis. Pelan penjagaan pesakit secara individu terbit daripada pelan generik yang perlu dibentuk dahulu. Rekabentuk plan penjagaan generik (untuk sesuatu masalah kesihatan atau penyakit) memerlukan sumbangan melalui perbincangan antara semua kategori kakitangan kesihatan profesional yang terlibat di dalam penjagaan pesakit, contohnya melalui penubuhan “Pasukan Pelbagai Jabatan” (interdepartmental teams) atau “Pasukan Perantaraan-fungsi” (cross-functional teams). Buat masa ini, Garispanduan Amalan Klinikal (Clinical Practice Guidelines) boleh dijadikan asas untuk plan generik, namun amat sedikit daripadanya telah dimajukan berpandukan konsep penjagaan pesakit menyeluruh. Rangkakerja untuk pelan penjagaan generik berpandukan kepada falsafah penjagaan pesakit keseluruhan adalah seperti yang ditunjukkan di bawah.

 Pelan Penjagaan Pesakit berasaskan Proses Kerja Klinikal